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Pericardite Aguda – causas, diagnóstico e tratamento

O que é Pericardite?

A pericardite é a inflamação do pericárdio, um saco fino de duas camadas que envolve e protege o coração. Quando essas camadas estão inflamadas, isso pode resultar em dor no peito, o principal sintoma da pericardite. 

A pericardite geralmente é leve e na maioria das vezes desaparece sem tratamento. No entanto, em alguns casos, os sintomas podem ser recorrentes e durar vários meses, necessitando de tratamento adequado. Em casos mais graves a cirurgia pode ser necessária. O diagnóstico e o tratamento precoces podem ajudar a reduzir o risco de complicações em longo prazo.

O que é o Pericárdio?

Antes de entender  sobre a doença, é importante conhecer um pouco mais sobre o que é o pericárdio. Como descrito acima, o pericárdio é um saco fino, constituído de duas camadas finas que cobrem a superfície externa do coração, separadas apenas por uma quantidade mínima de líquido (20 a 50 ml) que age como uma espécie de lubrificante. O pericárdio apresenta três funções principais: serve como barreira protetora contra a disseminação de infecção, inflamação ou malignidades das estruturas adjacentes;  evita que o coração se expanda excessivamente quando o volume sanguíneo aumenta, o que mantém o coração funcionando com eficiência; e além disso,  por meio de sua função ligamentar, o pericárdio fixa anatomicamente o coração.

Quais são as causas de Pericardite?

Existem diversas causas subjacentes que podem desencadear a pericardite, desde infecciosas e não infecciosas. No entanto, na maioria das vezes, a pericardite fica sem um diagnóstico definitivo. Nesses casos chamamos de pericardite idiopática.

Abordaremos abaixo algumas causas de pericardite.

Idiopática

Como citado anteriormente, a pericardite idiopática é quando não se determina a causa específica da inflamação do pericárdio. É importante salientar que nenhuma característica clínica distingue casos idiopáticos da pericardite viral. E é provável que a maioria dos casos idiopáticos sejam infecções virais não diagnosticadas.  

Infecção Viral

A infecção viral é a causa mais comum de pericardite aguda e é responsável por até  10% dos casos. A doença geralmente é uma doença autolimitada  que dura 1-3 semanas e pode ocorrer como epidemias sazonais. 

Em muitos casos, a pericardite é precedida por um quadro de sintomas respiratórios ou por uma gastroenterite viral. O paciente melhora da infecção viral, mas dias depois começa a apresentar sintomas relacionados à pericardite.

Os principais vírus relacionados são  coxsackievírus B e influenza. No entanto, existem outros vários vírus que podem estar relacionados. Dentre eles destacamos: enterovírus, vírus varicela-zoster (VZV), vírus do sarampo, vírus parainfluenza,  vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus herpes simplex (HSV) tipo 1 e citomegalovírus (CMV).

Infecção Bacteriana

As infecções bacterianas são responsáveis ​​por 1-8% dos casos de pericardite.  O mecanismo pode ser decorrente de extensão pulmonar direta, disseminação hematogênica, abscesso miocárdico ou endocardite, lesão penetrante na parede torácica de trauma ou cirurgia.

Os organismos responsáveis incluem espécies gram-positivas, como Streptococcus pneumoniae e outras espécies de Streptococcus e Staphylococcus.   As espécies gram-negativas isoladas incluem Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae.

Infecção por Tuberculose

Em todos os casos de pericardite de curso insidioso, a tuberculose deve ser aventada. Ela representa 4% dos casos, principalmente em grupos de alto risco, como pacientes idosos em lares de idosos e aqueles com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). É importante salientar que cerca de 50% dos pacientes com pericardite por tuberculose desenvolvem pericardite constritiva.

Neoplasias

A neoplasia primária do coração e pericárdio é rara. A maioria dos casos de pericardite relacionada à neoplasia é resultado de doenças metastáticas. A forma de disseminação das células neoplásicas é através da corrente sanguínea, pelo sistema linfático ou por contiguidade.

O câncer de pulmão, incluindo adenocarcinoma e carcinoma escamoso e de pequenas células, é responsável por aproximadamente 33% dos casos; o câncer de mama é responsável por 25%; leucemia e linfoma, incluindo Hodgkin e não Hodgkin, são responsáveis ​​por 15% dos casos; e o melanoma maligno representa outros 5%.

A doença neoplásica, principalmente a doença avançada, é a causa mais frequente de tamponamento no hospital.

Uremia

A pericardite urêmica resulta da inflamação do pericárdio por toxinas metabólicas que se acumulam no corpo devido à insuficiência renal. Outros fatores provavelmente estão  envolvidos na fisiopatogenia da pericardite, pois ela também ocorre em pacientes com insuficiência renal crônica que já estão recebendo terapia de diálise.

A pericardite urêmica pode estar associada a derrame hemorrágico ou seroso, embora exista considerável sobreposição. Os derrames hemorrágicos são mais comuns e resultam em parte da disfunção plaquetária induzida pela uremia.

Doenças Auto-imunes
Lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, sarcoidose

A pericardite é a forma mais comum de acometimento cardíaco no lúpus eritematoso sistêmico (LES). Em muitos casos, é a manifestação inicial do LES.   

Na esclerodermia a pericardite é reconhecida em 5-10% dos pacientes, com prevalência de autópsia de 70%. Derrames pericárdicos ocorrem em 40% dos pacientes com esclerodermia e podem ser causados ​​por esclerodermia, insuficiência miocárdica (cardiomiopatia restritiva) e insuficiência renal. A cardiomiopatia restritiva e a constrição pericárdica podem coexistir. Geralmente, ocorrem hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita e disfunção sistólica.

A sarcoidose pode resultar em pericardite, mas esta condição raramente causa tamponamento cardíaco ou pericardite constritiva

Artrite reumatoide (AR)

A pericardite ocorre predominantemente em homens com artrite reumatoide severamente destrutiva e nodular. Geralmente, o envolvimento pericárdico é clinicamente silencioso, com diagnóstico feito em apenas 2% dos adultos e 6% dos jovens com AR. Raramente, a pericardite é manifestação inicial da AR. 

Febre reumática

A pericardite  ocorre em 5-10% dos casos dos pacientes com febre reumática, mais comumente em grupos socioeconômicos mais baixos e em crianças. Frequentemente é acompanhado de endocardite e miocardite, e nesse casos, apresenta pior prognóstico.. Sua presença é quase universal em autópsias de cardite reumática fatal. Geralmente está associada a miocardite e tem pior prognóstico quando associada a derrame pericárdico.  

Geralmente, aparece de 7 a 10 dias após o início da febre e artrite. 

Outras doenças inflamatórias

As seguintes condições também podem causar pericardite aguda:

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo é responsável por até 4% dos casos de pericardite. Na verdade, o envolvimento miocárdico é comum, e o envolvimento pericárdico geralmente ocorre com hipotireoidismo grave. Os pacientes podem desenvolver grandes derrames pericárdicos, mas raramente desenvolvem tamponamento.

Infarto do miocárdio

Geralmente, o envolvimento pericárdico indica um infarto extenso, maior incidência de disfunção ventricular esquerda e maior mortalidade. A pericardite geralmente  tem um curso autolimitado. Apesar de poder evoluir com derrame pericárdico, raramente o infarto do miocárdio leva ao tamponamento cardíaco. Devido a terapia trombolítica e a angioplastia com infarto direto, a incidência de pericardite associada ao IM diminuiu muito.

Irradiação

A complicação cardíaca mais comum relacionada à radioterapia é a doença pericárdica.  A incidência dessa complicação está diretamente ligada com altas doses, especialmente aquelas maiores que 4000 rad.

Drogas

Alguns medicamentos, incluindo penicilina e cromoglicato de sódio, induzem pericardite por meio de uma reação de hipersensibilidade. Os antineoplásicos como as antraciclinas apresentam toxicidade cardíaca direta e podem causar pericardite aguda e miocardite.

A pericardite também pode se desenvolver a partir de uma síndrome de lúpus induzida por drogas, causada por medicamentos incluindo procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, mesalazina e reserpina. Metisergida causa pericardite constritiva por fibrose mediastinal. Dantroleno, fenitoína e minoxidil produzem pericardite por mecanismo desconhecido.

Sinais e sintomas

A dor torácica é o sintoma mais comum de pericardite. Geralmente, a dor é  tipo  penetrante mas pode se manifestar como dor tipo opressiva ou queimação. A dor frequentemente se intensifica durante a inspiração, quando deitado ou durante a deglutição e pode ser aliviada ao sentar com o tórax inclinado para frente.

Outros sinais e sintomas comumente associados incluem palpitações cardíacas,  febre intermitente de baixo grau, tosse seca e dificuldade para respirar principalmente ao deitar

O atrito pericárdico é um sinal patognomônico da pericardite aguda. Ela se caracteriza por um som de rangido semelhante ao esfregar de couro contra couro. Pode ser transitório de uma hora para a outra e está presente em aproximadamente 50% dos casos.

Outros achados físicos podem incluir dispnéia / taquipnéia, particularmente em pacientes com derrames pericárdicos importantes, febre, taquicardia e arritmias cardíacas (ex: extrassístoles).

Diagnóstico

Exames laboratoriais

A realização do hemograma completo é interessante pois a presença de leucocitose significativa pode estar presente com uma causa inflamatória ou infecciosa de pericardite. As concentrações de eletrólitos séricos (ex.: sódio, potássio, cloreto, magnésio, cálcio) devem ser determinadas devido ao risco aumentado de arritmias cardíacas em pacientes com pericardite.

A velocidade de hemossedimentação (VHS) e os níveis de PCR geralmente estão elevados na pericardite. Um valor normal não exclui o diagnóstico de pericardite aguda. A maioria dos pacientes apresenta normalização do nível de PCR dentro de 2 a 4 semanas. O nível persistentemente elevado da PCR  é um marcador do risco de recorrência.A troponina ultrassensível deve ser solicitada pois pode haver miocardite associada e consequente aumento desta enzima cardíaca.

Recomenda-se a análise do líquido pericárdico ou da biópsia do pericárdio ou do epicárdio nos casos suspeitos de doença pericárdica maligna. Além disso, as diretrizes orientam a dosagem de pelo menos 3 culturas de líquido pericárdico para aeróbios e anaeróbios, bem como hemoculturas, na possibilidade de infecção bacteriana.

Sugere-se a realização de fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (FAN) e valores anti-DNA, em casos de doença prolongada e grave, principalmente quando a suspeita de doença auto-imune é elevada

A função tireoidiana deve ser avaliada em pacientes com grande derrame pericárdico associado à pericardite.

Eletrocardiograma (ECG)

O ECG é um exame importante na suspeita de pericardite aguda e para diferenciar de outras doenças cardiológicas. 

Um importante achado do  ECG é a depressão do segmento PR, que foi relatada em até 80% dos casos de pericardite viral. O achado clássico é a elevação difusa do segmento ST. Normalmente, o segmento ST é côncavo para cima e assemelha-se às alterações do infarto agudo transmural. No entanto, o envolvimento na pericardite geralmente ocorre em várias derivações que não correspondem a uma região específica do coração.

Radiografia do tórax

A radiografia de tórax geralmente não demonstra alterações na pericardite aguda com pequenos derrames. No entanto, a presença de uma silhueta cardíaca aumentada em forma de frasco pode ser a primeira indicação de um grande derrame pericárdico e tamponamento cardíaco.

Ecocardiograma

A ecocardiografia transtorácica continua sendo o exame inicial de escolha na pericardite aguda. Fornece informações importantes sobre o espessamento e hiperecogenicidade das camadas pericárdicas, a presença ou ausência de derrame pericárdico e complicações como o tamponamento cardíaco. Além disso, é de baixo custo, amplamente disponível e pode ser realizada em caráter de urgência. No entanto, é um exame operador dependente  e com limitação para demonstrar todo o pericárdio. É por isso que várias outras técnicas de imagem evoluíram durante os últimos anos, auxiliando na investigação diagnóstica de pacientes com pericardite.

Tomografia Computadorizada (TC)

A TC cardíaca apresenta várias vantagens na investigação da pericardite, como a avaliação das calcificações e espessamentos pericárdicos e também a avaliação de doenças concomitantes. A presença de qualquer calcificação é importante em pacientes com suspeita de pericardite constritiva.

As limitações da tomografia computadorizada incluem a necessidade de administração de contraste, exposição do paciente à radiação ionizante, dificuldade em diferenciar fluido de pericárdio espessado e a incapacidade de avaliar pacientes instáveis ou com arritmias.

Ressonância magnética cardíaca (MRI)

A RNM cardíaca tem boa sensibilidade para detecção de derrame pericárdico, derrame pericárdico loculado, avaliação da espessura do pericárdio e envolvimento do miocárdio. Além disso, não requer radiação ou agentes de contraste nefrotóxicos.

A RNM  também tem algumas desvantagens como: alto custo, não está amplamente disponível e requer pacientes e ritmos cardíacos estáveis.

Tratamento

A avaliação inicial deve ser focada na determinação dos fatores de risco específicos que alterariam o tratamento e o prognóstico. Os principais fatores de risco associados ao mau prognóstico na pericardite aguda incluem febre alta, curso subagudo, evidência de  derrame pericárdico volumoso, tamponamento cardíaco, imunossupressão, trauma, terapia de anticoagulação oral, falha no tratamento com aspirina ou medicamento anti-inflamatório não esteroidal (AINE) e miopericardite.

Qualquer apresentação clínica que possa sugerir uma etiologia subjacente (por exemplo, uma doença inflamatória sistêmica ou tuberculose) ou  pelo menos um preditor de mau prognóstico justifica internação hospitalar e uma pesquisa de etiologia.

Terapia Farmacológica

Aspirina ou AINEs são os pilares da terapia para a pericardite aguda. Recomenda-se:

  • Aspirina (750-1000 mg) ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (ibuprofeno 600 mg), a cada 8 horas por 1-2 semanas, com proteção gástrica
  • Terapia de primeira linha como adjuvante à terapia com aspirina ou AINE: Colchicina 0,5 mg por dia (peso <70 kg) ou duas vezes por dia (peso ≥70 kg) por 3 meses

Os corticosteróides devem ser considerados como segunda opção em pacientes com contra-indicações e falência de aspirina ou AINEs, ou quando há uma indicação específica (por exemplo, doença autoimune). Os corticosteróides devem ser evitados como primeira linha pelo risco de recorrência da pericardite.

No cenário de pericardite recorrente, recomenda-se a administração de aspirina ou AINEs em doses plenas  até o alívio sintomático, associado à colchicina por pelo menos 6 meses.

Em casos de resposta incompleta à aspirina / AINEs e colchicina, corticosteróides podem ser usados, mas devem ser adicionados em doses baixas  à aspirina / AINEs e à colchicina como terapia tripla. Utiliza-se prednisona (0,2-0,5 mg / kg / dia) e  em caso de suspeita de infecções, particularmente bacterianas e tuberculose, esta medicação deve ser evitada.

Manejo de formas específicas de pericardite aguda

Miopericardite

As infecções virais estão entre as causas mais comuns de miopericardite em países desenvolvidos. A hospitalização é indicada para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com comprometimento miocárdico e diagnóstico diferencial, principalmente com síndrome coronariana aguda. O manejo da miopericardite é semelhante ao recomendado para a pericardite.  

Pericardite viral

O tratamento da pericardite viral é baseado em tratamento de curta duração com AINEs, com colchicina como coadjuvante, principalmente na prevenção de recorrências. É importante ressaltar que os corticosteróides geralmente não são indicados na pericardite viral, pois são conhecidos por reativar muitas infecções virais e, portanto, levar à inflamação contínua.

Pericardite idiopática

O tratamento para essa condição é semelhante à pericardite viral e inclui um tratamento de curta duração com AINEs, com colchicina como adjuvante, especialmente para prevenção de recorrências.

Pericardite Bacteriana

A pericardite tuberculosa é a forma mais comum em todo o mundo e a causa mais comum de doenças pericárdicas nos países em desenvolvimento. Em áreas endêmicas, a quimioterapia empírica anti-TB é recomendada para derrame pericárdico exsudativo após a exclusão de outras causas, como malignidade, uremia, trauma, pericardite purulenta e doenças autoimunes

As diretrizes da ESC 2105 recomendam a consideração da uroquinase intrapericárdica para reduzir o risco de constrição na pericardite tuberculosa efusiva

O tratamento inclui antibióticos apropriados por pelo menos 4 semanas e drenagem de líquido pericárdico.

Derrames pericárdicos purulentos

É provável que os derrames pericárdicos purulentos recorram. Por isso, na maioria dos casos,  é necessária a drenagem cirúrgica com a realização de uma “janela pericardíca”. Em pacientes com derrames purulentos e espessos e aderências densas, pode ser necessária uma extensa pericardiectomia para obter uma drenagem adequada e evitar o desenvolvimento de constrição.

Pericardite associada a neoplasias

Na pericardite associada à neoplasia, o tratamento inicial inclui confirmação do diagnóstico e tratamento sistêmico da neoplasia. Outras opções de tratamento incluem esclerose do espaço pericárdico, instilação de agentes quimioterápicos no espaço pericárdico, radiação local ou pericardiectomia.

Pericardite por radiação

A radiação torácica é uma causa importante de doença pericárdica. Logo após a radiação, o paciente pode desenvolver pericardite aguda com ou sem efusão. As recomendações para a prevenção e o manejo incluem métodos de radioterapia que reduzem o volume e a dose de irradiação cardíaca sempre que possível, e consideração para pericardiotomia devido à pericardite constritiva induzida por radiação.

Pericardite cardiovascular

A pericardite não contra-indica a terapia trombolítica ou anticoagulante para um infarto do miocárdio agudo. No entanto, a anticoagulação deve ser descontinuada se houver desenvolvimento de derrame pericárdico ou se o tamanho do derrame aumentar. O tratamento é realizado com aspirina.

Na síndrome de Dressler, a terapia anticoagulante deve ser interrompida devido ao risco de pericardite hemorrágica. O tratamento é com AINEs.

Envolvimento pericárdico em doenças autoimunes

Aproximadamente 5-11% dos pacientes com pericardite aguda podem ter uma doença autoimune sistêmica. O tratamento é especialmente direcionado à doença subjacente. A resposta inadequada à colchicina e aos AINES são pistas para a possível presença de doença autoimune.

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