O que é espondilite anquilosante ou espondiloartropatia ou espondiloartrite?

Nesse texto abordaremos a diferença entre os termos
espondilite anquilosante, espondiloartrite e
espondiloartropatias, além de descrevermos quais sãos os seus
sintomas e como é feito o diagnóstico e tratamento.

A espondiloartrite (SpA) é uma doença inflamatória imunomediada  de causa
desconhecida caracterizada por artrite inflamatória da coluna vertebral
potencialmente incapacitante. Geralmente apresenta-se com dor lombar crônica
de característica inflamatória e comumente o seu acometimento ocorre antes dos
45 anos.

É frequentemente associada ao comprometimento articular extraespinhal,
incluindo sinovite, entesite e dactilite. Assim como pode estar associada a
várias manifestações não-articulares como: uveíte, psoríase e doença
inflamatória intestinal.

Os pacientes freqüentemente apresentam o gene do antígeno leucocitário humano
(HLA)-B27. E os com doença inflamatória ativa, freqüentemente apresentam
exames laboratoriais de fase aguda elevados.

Como são classificadas as espondiloartrites?

Historicamente, a espondiloartrite (antes denominada espondiloartropatia), tem
sido considerada a família das doenças que compartilham características
clínicas, radiológicas, imunogenéticas e anatomopatológicas em comum. A
espondilite anquilosante é o protótipo delas. Segundo essas peculiaridades,
elas dividem-se em:

• Espondilite Anquilosante (EA)
• Síndrome de Reiter ou Artrite reativa
• Artrite psoriática
• Espondiloartrite juvenil
• Espondilite e artrite associada à doença inflamatória intestinal (ex. doença
  de Crohn e colite ulcerativa)
• Espondiloartrite indiferenciada

O termo “espondiloartrite axial” (axSpA) tornou-se uma
nomenclatura padrão a partir de 2009, baseada em um estudo realizado pela
Sociedade Internacional de Avaliação da Espondiloartrite (ASAS). Desde então
as espondiloartrites (SpA) foram classificadas em dois grandes grupos:

– SpA com envolvimento predominantemente axial: é
denominada “espondiloartrite axial” (axSpA), e compreende a
espondilite anquilosante (EA), tipicamente com sacroiliíte evidenciada em
radiografia simples e a espondiloartrite axial, sem alterações radiográficas
de sacroileíte (nr-axSpA).

–
SpA com envolvimento predominantemente periférico:  é
denominada “espondiloartrite periférica”, e compreende as doenças
que apresentam o sintomas predominantes de artrite periférica, entesite
periférica e / ou dactilite. Encaixam-se nesse grupo a artrite psoriásica,
artrite reativa e artrites associadas a doença inflamatória intestinal.

Qual a incidência das espondiloartrites e da espondilite?

A prevalência das espondiloartrites varia bastante dependendo do grupo étnico
e da presença ou não do HLA-B27. Nos Estados Unidos, as estimativas da
prevalência de espondiloartrite axial são de 1,0 a 1,4%. Já na França é cerca
de 0,3%, enquanto na Alemanha pode chegar até a 1,9%.

Existe uma correlação evidente também entre a prevalência de espondilite
anquilosante e a do HLA -B27. Na Holanda e na Noruega, por exemplo, a
prevalência de espondilite anquilosante pode chegar a 6,4% e 6,7% ,
aproximadamente.

A espondilite anquilosante é mais comum entre os homens, mas a
espondiloartrite axial não radiográfica acomete  em homens e mulheres de
maneira semelhante.

A progressão da espondiloartrite não radiográfica para espondilite
anquilosante é lenta com estimativa de 5,1% em 5 anos e 19% em 10 anos.

Quais os sintomas da espondiloartrite e espondilite anquilosante?

Os pacientes que tem espondiloartrite caracterizam-se por apresentar
comprometimento da coluna vertebral e sacroilíaca (sacroileíte), das
articulações periféricas (por exemplo, tornozelos, joelhos), ênteses (inserção
ligamentar ou tendínea no osso)  e dígitos.  Envolvimento
extra-articular também pode estar presente como lesão ocular, cutânea e
intestinal.

Segue abaixo as manifestações osteomusculares e extra-articulares:

Manifestações osteomusculares

As principais manifestações musculoesqueléticas incluem:

• Acometimento da coluna vertebral e sacroilíacas
• Acometimento do quadril e ombros
• Artrite periférica
• Inflamação de ênteses
• Dactilite

Acometimento da coluna vertebral e sacroilíacas

 A maioria dos pacientes com espondiloartrite axial
refere dor nas costas que freqüentemente tem características sugestivas de dor
inflamatória. “Dor lombar inflamatória” é sugestiva quando pelo
menos quatro das cinco características seguintes estão presentes:

• Idade de início <40 anos
• Início insidioso
• Melhora com exercício
• Ausência de melhora com o repouso
• Dor no período noturno (com melhora após levantar-se)

A dor nas nádegas, principalmente dor alternante entre os dois lados, pode ser
indicativa do envolvimento de sacroilíacas. Mas lembrar que a dor também pode
ser unilateral.

A dor cervical pode ser um sintoma inicial da doença e se torna um dos
principais problemas em quase metade dos pacientes com espondiloartrite axial.

Anormalidades estruturais das vértebras são muito mais graves na espondilite
anquilosante avançada em comparação com o espondiloartrite não radiográfica.

Acometimento do quadril e ombros

O acometimento do quadril está presente  em 25 -35% dos paciente s com
espondilite anquilosante. Além disso, está associado a um maior grau de
incapacidade e a um pior prognóstico.

O sintoma típico de comprometimento de quadril é a dor na virilha, mas pode
ser referida também medialmente na coxa ou até mesmo no joelho.

Artrite periférica

A artrite periférica é freqüentemente observada em pacientes com
 espondiloartrite axial.  As articulações mais comumente afetadas
foram os tornozelos (40%), joelhos (29%), ombros (19%) e as articulações
esternoclaviculares (14%).

Inflamação de ênteses (entesite)

A êntese é a região de inserção dos tendões e ligamentos ao osso e a entesite
é a inflamação da êntese, uma característica clássica das espondiloartrites. A
entesite se manifesta como dor, rigidez e sensibilidade nessas inserções,
geralmente sem muito edema local, embora o edema seja uma característica
proeminente na inserção do tendão de Aquiles.

Além do comprometimento na inserção do tendão de Aquiles,  as
espondiloartrites podem manifestar-se com entesite da fáscia plantar em
calcâneo, dos ombros, das junções costocondrais, das articulações
manúbrio-esternais e esternoclaviculares e ao longo da crista ilíaca superior.

Dactilite

Dactilite, também conhecida como “dedos em salsicha” é caracterizada por
inchaço difuso de dedos.

Manifestações extra-articulares

Algumas doenças estão tão fortemente associadas à doença articular que parecem
fazer parte da própria espondiloartrite. Essas doenças coexistentes,
especialmente a uveíte anterior aguda, a psoríase e a doença inflamatória
intestinal (DII). Por isso, são denominadas “manifestações
extra-articulares” .

Uveíte anterior

A uveíte unilateral é bastante comum nas espondiloartrites. A frequência de
uveíte é de aproximadamente 25 a 35%. A ocorrência de uveíte está associada à
maior duração da doença e à presença do antígeno leucocitário humano HLA -B27.

A uveíte apresenta-se tipicamente como dor unilateral de início agudo,
fotofobia e turvação visual. Cerca de 50 por cento dos pacientes com uveíte
anterior unilateral recorrente aguda têm alguma forma de espondiloartrite. A
atividade e a gravidade da doença ocular não estão correlacionadas com a
atividade e gravidade da doença articular.

Doença inflamatória intestinal

A doença de Crohn e a colite ulcerativa estão presentes em aproximadamente
6,4% dos pacientes com espondiloartrite axial não radiográfica  e 4,1%
daqueles com espondilite anquilosante.

Por outro lado, dor lombar  e nas articulações é bastante prevalente em
pacientes com doença inflamatória intestinal. Pelo menos um terço dos
pacientes apresentam alguma característica das espondiloartrites, incluindo
comprometimento axial e periférico, com alterações nas articulações
sacro-ilíacas visíveis na imagem radiológica.

Psoríase

A psoríase está presente em mais de 10% dos doentes com EA e espondiloartrite
axial não-radiográfica. Pacientes com psoríase concomitante têm envolvimento
articular periférico mais freqüente e, possivelmente, um curso mais grave da
doença em comparação com pacientes sem psoríase.

Doença cardiovascular

A espondilite anquilosante está associada a um maior risco de doenças
cardiovasculares. Incluem-se as síndromes coronarianas agudas, acidentes
vasculares cerebrais, tromboembolismo venoso, anormalidades de condução
 e doença da raiz da aorta

Doença pulmonar

A doença pulmonar ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes com
espondilite anquilosante de longa data. São alterações restritivas causadas
pela doença musculoesquelética e alterações nos próprios pulmões, incluindo
anormalidades intersticiais, nodulares e parenquimatosas.

Como é feito o diagnóstico da espondiloartrite e espondilite anquilosante?

O diagnóstico é realizado de acordo com os achados clínicos ( história clínica
e exame físico) associado aos achados laboratoriais e de imagem . Deve ser
 sempre suspeitado naqueles pacientes jovens com dor lombar crônica com
características inflamatórias (descritas acima).

Achados Laboratoriais

Os achados laboratoriais na espondiloartrites são geralmente inespecíficos.
Uma resposta de fase aguda elevada pode estar presente, incluindo VHS e PCR
elevados, em cerca de 50 a 70% dos pacientes com espondilite
anquilosante.  Essas alterações são menos frequentes em pacientes com
espondiloartrite não radiográfica (aproximadamente 30 por cento). Assim, uma
VHS e PCR normais não excluem o diagnóstico.

O nível sérico de fosfatase alcalina específica do osso pode estar elevado nos
casos graves.

O HLA-B27 está presente, mas não invariavelmente, na maioria dos pacientes.

Achados de Imagem

Alterações definitivas na radiografia simples de sacroilíacas são
características da espondilite anquilosante. Enquanto a maioria dos pacientes
com espondiloartrite axial não radiográfica, por definição,  exibe
radiografia simples normal ou minimamente anormal dessas articulações. No
entanto pode apresentar alterações específicas na ressonância magnética.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial  das espondiloartrites incluem:

• Dor lombar mecânica aguda ou crônica
• Fibromialgia
• Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH)
• Infecção das sacroilíacas
• Osteíte Condensante
• Osteocondrose erosiva.

Qual o tratamento da espondiloartrite / espondilite?

O principal objetivo do tratamento para pacientes com espondiloartrite é
fornecer a melhor qualidade de vida a longo prazo:

• Alívio dos sintomas – Remissão dos sintomas de dor, rigidez
  e fadiga ou reduzi-los ao menor nível possível
• Manutenção da função – Manter a capacidade funcional a
  melhor possível
• Prevenção de complicações da coluna vertebral –
  Evitar contraturas de flexão, especialmente cifose dorsal
• Redução das manifestações extra-espinhais e extra-articulares e
  comorbidades – Redução do impacto de lesões como uveíte e insuficiência valvar aórtica

Tratamento Não Medicamentoso

Os exercícios domiciliares são bastante eficazes, mas programas de exercícios
supervisionados ou fisioterapia podem ser mais benéficos. Uma avaliação
inicial e treinamento por um fisioterapeuta devem fazer parte do regime
terapêutico ideal.  Os exercícios incluem readequação postural,
alongamento para melhorar amplitude de movimento, atividades recreativas e
também hidroterapia. Além disso, medidas de alívio da dor, como calor ou frio
local, podem ser benéficas.

Tratamento Medicamentoso

O tratamento farmacológico inclui um ou mais dos seguintes:

• Drogas anti-inflamatórias não esteróides (NSAIDs),
• Analgésicos,
• Sulfassalazina,
• Agentes do fator de necrose tumoral (por exemplo, infliximabe, etanercepte,
  adalimumabe, certolizumabe e golimumabe).

Os glicocorticoides sistêmicos têm um papel limitado, mas injeções
intra-articulares podem ser úteis para alguns pacientes.

O secukinumab (anti-interleucina L17)  é um agente biológico alternativo
que pode ser utilizado em doentes com espondilite anquilosante ativa e artrite
psoriásica.

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