A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) é definida como uma separação das camadas da parede das artérias coronárias. Para ser caracterizada como DEAC não pode ser traumática e nem iatrogênica, e além disso, não pode estar associada à aterosclerose (placa de gordura).
Sabe-se que a dissecção coronariana se deve ou pela formação de um hematoma intramural (dentro da parede do vaso) ou pela ruptura da íntima do vaso (camada interna do vaso), em vez de ruptura da placa aterosclerótica ou trombo dentro do vaso. Essa separação pode levar ao estreitamento ou até mesmo ao bloqueio total do fluxo do sangue, comprometendo a função do coração.
Qual a população mais acometida?
A dissecção espontânea da coronária é uma importante causa de síndrome coronariana aguda (SCA), que pode ocorrer em pessoas jovens, predominantemente mulheres, entre 30 e 50 anos de idade. Geralmente ocorrem em pessoas sem doença arterial coronariana aterosclerótica ou fatores de risco ateroscleróticos.
Apesar de ser considerada uma doença rara, a verdadeira prevalência da DEAC permanece incerta. Isso ocorre pelo fato de ser uma doença subdiagnosticada. O motivo do baixo reconhecimento dessa doença se deve por uma baixa suspeita de SCA em mulheres jovens.
Ela pode representar até 4% de todos os casos de síndrome coronariana aguda, e é responsável por 1 em cada 4 casos em mulheres com menos de 50 anos.
O que causa a dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC)?
As causas exatas da DCE ainda não são totalmente compreendidas. Muitas pessoas que desenvolvem essa ruptura da artéria são mais jovens e fisicamente ativas. E eles não têm um histórico conhecido de doença cardíaca.
No entanto, existem alguns fatores de risco conhecidos, como : displasia fibromuscular (DFM), multiparidade (≥4 nascimentos), estado pós parto, distúrbios do tecido conjuntivo ( síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV e síndrome de Loeys-Dietz), condições inflamatórias sistêmicas (lúpus, esclerose múltipla (EM), sarcoidose) e terapia hormonal. Os fatores de risco ateroscleróticos tradicionais não são comuns entre pacientes com DEAC.
Além dos fatores potenciais, existem possíveis “gatilhos” que aumentam o estresse no vaso e que consequentemente podem levar ao evento de dissecção. Dentre esses possíveis gatilhos incluem o exercício intenso ou estresse emocional, atividades intensas do tipo Valsalva, uso de drogas recreativas e terapia hormonal agressiva.
Quais são os sintomas da dissecção espontânea da artéria coronária?
Os sintomas são muito semelhantes aos da angina (dor ou desconforto no peito) ou de um ataque cardíaco. Dentre os sintomas incluem:
- Tonturas ou desmaios (síncope)
- Sudorese excessiva
- Palpitações cardíacas ou arritmia.
- Dor no braço, ombro ou mandíbula
- Náuseas, vômitos ou indigestão
- Falta de ar
Se você apresentar qualquer do sintomas acima é fundamental procurar um pronto atendimento ou acionar um serviço de emergência.
Como é feito o diagnóstico?
A dissecção espontânea da artéria coronária deve ser considerada em qualquer paciente jovem, especialmente uma mulher, sem história de doença cardíaca coronariana ou fatores de risco, que se apresente com infarto agudo do miocárdio ou parada cardíaca.
Seu médico pode realizar alguns destes testes para verificar se há uma DEAC:
- Enzimas cardíacas – troponina ultra sensível
- Eletrocardiograma (ECG)
- Angiografia Coronariana (Cateterismo Cardíaco)
- Angiotomografia computadorizada coronariana
- Ultrassom intravascular (IVUS)
- Tomografia de coerência óptica intravascular (OCT)
Na maioria dos casos, faz-se o diagnóstico no momento da angiografia coronariana. Os critérios para a definição angiográfica incluem a presença de um plano de dissecção não iatrogênico na ausência de aterosclerose coronariana.
Apesar das limitações inerentes à angiografia coronariana convencional que reduz a capacidade diagnóstica para DEAC, esta técnica continua a ser o método de diagnóstico por imagem de primeira linha porque está amplamente disponível e recomenda-se para o tratamento invasivo precoce.
Em pacientes para os quais o diagnóstico é considerado, mas não garantido, com angiografia coronariana, a imagem intracoronária com OCT ou IVUS pode ser útil. Com estas modalidades de imagem, o diagnóstico de dissecção coronariana é feito com a presença de hematoma intramural e / ou um duplo lúmen.
Como tratar a dissecção espontânea da artéria coronária ?
Os objetivos principais do tratamento de curto e longo prazo da dissecção da coronária são: aliviar os sintomas, reduzir o risco de mortalidade e prevenir a dissecção coronariana recorrente.
Existem diversos tratamentos para DEAC incluindo tratamento conservador, revascularização de emergência com intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Cada caso deve ser individualizado.
Tratamento Conservador
O manejo conservador geralmente é a modalidade inicialmente preferida de tratamento para pacientes estáveis. Estudos demonstraram melhora das imagens no cateterismo cardíaco em mais de 90% dos pacientes com dissecção espontânea da artéria coronária, geralmente em um mês. No entanto, infartos recorrentes devido à propagação da dissecção não são incomuns. A taxa de recorrência pode chegar a 18%, e cerca de metade dos pacientes retornam na primeira semana. Recomenda-se hospitalizar esses pacientes e monitorá-los por 3 a 5 dias, além de acompanhá-los de perto após a alta.
A angiografia coronária invasiva de acompanhamento é reservada apenas para pacientes de alto risco com sintomas recorrentes, testes de esforço anormais ou anatomias de alto risco, como o envolvimento do tronco esquerdo, DA proximal ou doença multiarterial na angiografia coronária inicial. Caso contrário, pacientes estáveis acompanha-se com angiotomografia coronariana..
Não é recomendável realizar terapia conservadora em pacientes de alto risco, com isquemia em andamento, dissecção da artéria principal esquerda ou instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, é consenso levar em consideração intervenções urgentes com ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). No entanto, tais decisões devem ser individualizadas e discutidas em conjunto (heart team).
Tratamento Medicamentoso
Em relação à terapia medicamentosa, recomenda-se o uso de aspirina em longo prazo, mas não há dados para apoiar o benefício da terapia dupla antiplaquetária a longo prazo. Os pacientes submetidos à ICP devem receber dupla antiagregação por pelo menos um ano, conforme as diretrizes atuais.
Não é recomendável a utilização de terapia trombolítica na dissecção espontânea da coronária aguda, pois pode causar a ruptura da artéria coronária e o tamponamento cardíaco.
A terapia com betabloqueadores reduz a incidência de dissecção espontânea recorrente da artéria coronária. No caso de infarto agudo do miocárdio complicado com disfunção sistólica do VE, indica-se o uso de IECA/BRA.. E como o mecanismo da doença não é a ruptura da placa, não se utiliza estatinas.
Intervenção Coronária Percutânea (ICP)
Estudos demonstraram que a ICP para dissecção espontânea da artéria coronária pode levar a desfechos abaixo do ideal e aumento do risco de complicações. Além disso, a localização distal da maioria das lesões as torna menos passíveis de ICP. A ICP é reservada apenas para pacientes com isquemia contínua ou instabilidade hemodinâmica.
Muitos pacientes foram tratados com aspirina a longo prazo, betabloqueador e um ano de clopidogrel, com a adição de uma estatina em pacientes com dislipidemia [12,37]. O uso de betabloqueador demonstrou menor risco de dissecção recorrente.
Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
A revascularização miocárdica é reservada para pacientes com dissecção espontânea da artéria coronária após falha na tentativa de ICP, com dissecções proximais ou tronco da coronária esquerda ou isquemia refratária, apesar do tratamento conservador. Estudos de acompanhamento mostraram uma alta taxa de falha do enxerto (“pontes”) devido à oclusão do enxerto resultante do fluxo competitivo nos vasos nativos cicatrizados.
Quando está indicada a reabilitação cardíaca?
A reabilitação cardíaca mostrou melhora no bem-estar físico e psicossocial. Logo, todos os pacientes com história de dissecção coronariana devem participar de programas de reabilitação cardíaca.
Qual o prognóstico da dissecção espontânea da artéria coronária?
O prognóstico da DEAC varia de acordo com a gravidade do caso, a extensão do dano às artérias coronárias e a rapidez do diagnóstico e tratamento. Com o tratamento adequado, muitas pessoas se recuperam completamente e têm um bom prognóstico. No entanto, em casos mais graves, complicações podem surgir, como insuficiência cardíaca ou arritmias, afetando o prognóstico a longo prazo.
Em caso de suspeita de dissecção coronariana espontânea, é essencial buscar atendimento médico imediato. Somente um profissional de saúde qualificado pode fazer o diagnóstico adequado e prescrever o tratamento adequado para essa condição.
Cardiologista – Curitiba
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Dr. Alexandre L. S . Avellar Fonseca – Cardiologista