O que é implante de válvula aórtica transcateter (TAVI)?
O implante de válvula aórtica transcateter (TAVI, sigla em inglês) é um procedimento minimamente invasivo que substitui a válvula aórtica doente por uma nova válvula. Realizado pela primeira vez em 2002 pelo Dr. Alain Cribier, este procedimento vem ganhando cada vez mais espaço no tratamento da estenose aórtica. E para entender melhor o tratamento por TAVI é preciso compreender um pouco sobre essa doença chamada Estenose Aórtica, condição que acomete 3 a 5% da população com mais de 75 anos de idade.
A estenose da válvula aórtica, como o próprio nome diz, é um estreitamento da válvula aórtica. Esta válvula se encontra entre o ventrículo esquerdo e a principal artéria (aorta) que entrega o sangue do coração para o corpo. O seu estreitamento impede que a válvula se abra totalmente, o que reduz o fluxo sanguíneo do coração para os outros órgãos. E à medida que essa estenose evoluiu o ventrículo esquerdo tem que trabalhar mais para bombear o sangue através da válvula. Para fazer esse trabalho extra, os músculos das paredes do ventrículo se tornam mais grossos, o que pode levar a dor no peito. Além disso, a restrição do fluxo sanguíneo pelo estreitamento valvar, leva ao aumento da pressão do sangue dentro do ventrículo esquerdo. Consequentemente, o sangue pode voltar para o pulmão e provocar falta de ar.
Qual a causa da estenose aórtica?
Embora algumas pessoas tenham estenose aórtica por causa de um defeito cardíaco congênito (ex: válvula aórtica bicúspide), essa condição se desenvolve mais comumente durante o envelhecimento através da calcificação da válvula, o que consequentemente restringe a sua abertura e o seu normal funcionamento. Neste último caso, a estenose aórtica geralmente vai levar a sintomas depois dos 70 ou 80 anos. Existe ainda uma outra causa de estenose aórtica, mais comum nos países subdesenvolvidos, que é a febre reumática. Esta pode levar a formação de tecido cicatricial que provoca o estreitamento da válvula. Além disso, o próprio tecido cicatricial facilita o depósito de cálcio que também contribui para a estenose valvar em fases mais tardias.
Quem precisa de tratamento para estenose aórtica?
O tratamento da estenose da válvula aórtica depende da gravidade da estenose valvar e da condição clínica (sinais e sintomas). O grau de comprometimento da valvula aórtica pode ser determinada pela avaliação clínica e confirmada por um ecocardiograma transtorácico.
Se a estenose valvar é leve a moderada o acompanhamento é clínico, sem necessidade de intervenção cirúrgica na grande maioria dos casos. No caso de estenose valvar aórtica importante assintomática ou com sintomas discretos, o médico pode monitorar sua condição com consultas e exames regulares e determinar a necessidade de intervir ou não.
Na vigência de sinais e sintomas evidentes, provavelmente haverá necessidade de cirurgia para reparar ou substituir a válvula aórtica doente.
Quais as opções de tratamento para Estenose Aórtica?
Geralmente, quando é determinado que uma válvula cardíaca doente precisa de tratamento, as opções disponíveis são reparo ou substituição da válvula:
Reparo da válvula – preserva a válvula e os folhetos do paciente. Os cirurgiões raramente reparam uma válvula aórtica para tratar a estenose da válvula aórtica, e geralmente requer substituição da válvula.
Substituição da válvula – na substituição da válvula aórtica, existe a opção cirúrgica aberta (esternotomia) onde remove-se a válvula danificada e a substitui por uma válvula artificial (mecânica ou uma de tecido biológico – vaca, porco ou tecido cardíaco humano). Os pacientes geralmente precisam permanecer no hospital por uma semana ou mais, antes de iniciar um período de recuperação.
Os médicos podem optar por um procedimento menos invasivo chamado implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) no qual falaremos mais a respeito na sequência.
Como é feito o Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI)?
TAVI (Implante de Válvula Aórtica Transcateter) é um procedimento minimamente invasivo, na qual se coloca uma nova válvula aórtica no coração, sem remover a antiga válvula danificada. A nova válvula é colocada dentro da válvula doente de maneira semelhante à colocação de um stent em uma artéria. Os médicos inserem um cateter pela artéria da perna (geralmente artéria femoral) ou pela ponta do coração (TAVI apical – abordagem cirúrgica minimamente invasiva) e o guiam até o coração. Uma válvula de substituição é então inserida através do cateter até atingir o local aonde será implantada. Um balão pode expandir a válvula ou algumas válvulas podem se expandir automaticamente. Uma vez que a nova válvula é expandida, ela empurra os folhetos antigos da válvula e o tecido da válvula de substituição assume o trabalho de regular o fluxo sanguíneo. Quando a válvula é implantada, os médicos removem o cateter do seu vaso sanguíneo.
Em qual paciente está indicado o Implante de válvula aórtica transcateter?
A seleção para intervenção leva em consideração diversos fatores inerentes ao paciente como: comorbidades, risco cirúrgico, fragilidade e doenças subjacentes que contraindiquem o procedimento operatório. Além disso, é fundamental a realização de exames de imagem como a tomografia de tórax, com o objetivo de avaliar a anatomia da válvula aórtica, da artéria aorta e seus ramos, e auxiliar a escolha da via de acesso, da prótese adequada e a predição de complicações. Essa avaliação e seleção deve ser realizada pelo Heart Team institucional, grupo de profissionais de saúde qualificados que colaboram para determinar o melhor plano de tratamento para cada paciente.
Atualmente no Brasil, o TAVI é a primeira escolha para pacientes com estenose aórtica importante e risco cirúrgico proibitivo ou contraindicações à cirurgia convencional. Outros subgrupos com benefício comprovado para o TAVI são dos pacientes de alto risco cirúrgico e risco intermediário. Recentemente, no Estados Unidos, o FDA (US Food and Drug Administration) aprovou e expandiu a indicação de algumas biopróteses (Medtronic e Edwards Lifesciences) para tratar pacientes com estenose aórtica severa e baixo risco cirúrgico.
Quais são as contra indicações para TAVI?
Existem alguns aspectos que devem ser avaliados pelo Heart Team que serão imprescindíveis para determinar se a escolha do implante valvar aórtico transcutâneo é possível ou não. O TAVI não é recomendado nos seguintes casos: a ausência de uma equipe de cirurgia cardíaca no local, expectativa de vida estimada menor de 1 ano, comorbidade subjacente sugerindo que a intervenção não irá melhorar qualidade de vida, tamanho inadequado do anel valvar aórtico para TAVI, endocardite ativa, morfologia valvar, aneurisma de aorta ascendente, raiz aórtica não favorável, curta distância entre o anel e o óstio coronariano e placas com trombos móveis na aorta ascendente.
Quais são os riscos relacionados ao Implante de válvula aórtica transcateter?
O TAVI é um procedimento seguro e eficaz, desde que realizados por médicos experientes. Ainda assim, o procedimento apresenta alguns riscos. As complicações relacionadas a substituição da válvula aórtica transcateter incluem:
- Complicações relacionadas ao posicionamento da válvula: As complicações do posicionamento e implantação das válvulas incluem bloqueio atrioventricular que requer implante de marcapasso , deslocamento / embolização da prótese, obstrução das coronárias, regurgitação paravalvar e tamponamento pericárdico.
- Complicação renal: A insuficiência renal aguda após TAVI tem uma incidência de 12% -28% e pode necessitar de diálise em 1,4% dos casos. A insuficiência renal aguda é menos comum em pacientes submetidos a implante de válvula aórtica transcateter do que em pacientes submetidos à substituição cirúrgica da válvula aórtica.
- Complicações vasculares: As complicações vasculares incluem dissecção aórtica ou iliofemoral, perfuração vascular, ruptura ou avulsão dos vasos, sangramento que requer transfusões de sangue significativas ou intervenções percutâneas ou cirúrgicas adicionais. Esses são os resultados adversos mais frequentes relacionados ao TAVI
Acidente vascular cerebral (AVC): Uma pequena porcentagem de pessoas submetidas ao TAVI apresentou AVC durante o procedimento ou nos dias subsequentes ao procedimento.
Cardiologia – Curitiba
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Dr. Alexandre L. S . Avellar Fonseca – Cardiologista