A fístula coronária é uma condição relativamente rara, mas que merece atenção. Neste artigo, abordaremos as questões mais importantes relativas à fístula coronariana.
O que é uma Fístula Coronária?
A fístula da artéria coronária (FAC) é uma anomalia cardíaca congênita ou adquirida que envolve uma comunicação anormal entre uma artéria coronária (que fornece sangue ao músculo cardíaco) e outra estrutura vascular, como uma veia ou uma câmara cardíaca. Essa comunicação anormal permite que o sangue flua de maneira inadequada, desviando-o do seu curso natural.
A artéria que alimenta a fístula pode drenar de uma artéria coronária ou de um de seus ramos e, geralmente após um curso dilatado e tortuoso, termina em uma das câmaras cardíacas ou em um vaso. A FAC com origem proximal é frequentemente grande; pelo contrário, se a sua origem é distal, geralmente é menor e mais tortuosa
Quais são as causas da fístula coronária?
Existem três causas principais de fístulas nas artérias coronárias. Mais comumente, as fístulas das artérias coronárias surgem como resultado de um desenvolvimento embriológico anormal (fístula congênita). Já a forma adquirida pode ser decorrente de trauma (ferimentos por arma de fogo ou facadas) ou por causas iatrogênicas em procedimentos cardíacos como: revascularização do miocárdio, angiografia cardíaca, substituições de válvulas, implantes de dispositivos ou biópsias.
Fístula coronária congênita: Como ela se desenvolve?
As fístulas coronárias congênitas são anormalidades que estão presentes desde o nascimento. Elas ocorrem quando as artérias coronárias se desenvolvem de maneira anormal e se conectam com outra parte do coração.
Qual é a prevalência da fístula coronária?
Anteriormente, pensava-se que a prevalência de fístulas nas artérias coronárias estava em torno de 0,1% a 0,25%.. Porém, com o uso crescente da angiotomografia coronariana, notou-se uma prevalência mais elevada (0,9%). Ela pode afetar indivíduos de todas as idades, incluindo crianças e adultos, independente do gênero.
Cerca de 75% de todos os casos descobertos acidentalmente são pequenos e clinicamente silenciosos. Na maioria dos casos, as FACs encontram-se de forma isolada (80%). No entanto, podemos encontrar com outras malformações cardíacas congênitas (20%), incluindo tetralogia de Fallot (Ver também: Tetralogia de Fallot em adultos), persistência do canal arterial, e defeitos do septo atrial e do septo ventricular
Fistula Coronária Pulmonar: Outra Variedade de Fístula Coronariana
Uma fístula coronária pulmonar é uma forma específica de fístula coronariana em que uma artéria coronária se conecta com uma artéria pulmonar em vez de uma veia ou câmara cardíaca. Isso pode resultar em problemas de oxigenação do sangue e sobrecarga de volume no lado direito do coração.
Quais artérias coronárias são mais acometidas?
A maioria das FAC surge da artéria coronária direita e da artéria descendente anterior esquerda. Já o envolvimento da artéria circunflexa é mais rara. Elas drenam com mais frequência para o ventrículo direito, átrio direito ou artéria pulmonar. Poucos delas drenam para o seio coronário, átrio esquerdo, veia pulmonar ou superior. Geralmente, a maioria das FACs se manifesta como um fístula única; casos de múltiplas fístulas são raras.
Quais os sintomas da FAC?
Embora a maioria das fístulas coronarianas seja diagnosticada incidentalmente no cateterismo coronariano ou angiotomografia de coronárias, há uma parcela de pacientes com essa doença que pode apresentar sinais e sintomas. E alguns dos determinantes da gravidade e dos sintomas são o local de origem, local aonde termina, comprimento e tamanho total da fístula.
De modo geral, as fístulas permanecem assintomáticas por cerca de vinte anos. No entanto, uma vez que as fístulas começam a tornar-se hemodinamicamente significativas, podem desenvolver-se sinais e sintomas. Abaixo, destacamos algumas formas de manifestação da fístula coronariana:
Insuficiência cardíaca em bebês (3-4 meses de idade)
A FAC hemodinamicamente significativa pode se manifestar como insuficiência cardíaca congestiva. Os bebês apresentam taquicardia, aumento da frequência respiratória, sudorese e geralmente ficam irritados e inquietos. Na ausculta cardíaca podemos detectar um sopro continuo.
Pacientes adultos assintomáticos
A maioria dos pacientes com fístula coronariana permanece assintomática por pelo menos uma ou duas décadas. Deve-se pensar na hipótese de fístula coronariana quando o exame físico revelar um sopro contínuo, melhor ouvido no precórdio.
Infarto do miocárdio/isquemia miocárdica crônica
Uma das maneiras pelas quais as fístulas das artérias coronárias podem afetar o miocárdio é desviar o sangue, através de uma síndrome de “roubo” coronariano. Nessas situações, os vasos distais à fístula não recebem sangue e, portanto, as áreas que irrigam tornam-se isquêmicas. Outro mecanismo pelo qual as fístulas podem causar isquemia miocárdica é a trombose na junção das artérias coronárias normais e aberrantes. Os pacientes podem apresentar sinais típicos/atípicos de dor torácica.
Insuficiência cardíaca congestiva em adultos
As fístulas da artéria coronária que aumentam o “desvio da esquerda para a direita” podem levar à sobrecarga de volume do circuito pulmonar e, portanto, podem levar a sinais de insuficiência cardíaca direita. Nesses casos, os pacientes podem apresentar falta de ar, ortopnéia e inchaço nas pernas.
Fístula coronariana – métodos diagnósticos?
O diagnóstico da fístula coronariana, como dito anteriormente, geralmente é realizado através de exames complementares. Estudos demonstraram que o ecocardiograma transtorácico (ETT) é capaz de visualizar fístulas coronarianas hemodinamicamente significativas, mas não foi útil na determinação dos locais de origem e término.
O ecocardiograma transesofágico (ETE) é útil na avaliação do fluxo sanguíneo e na determinação da origem e dos pontos de inserção das fístulas em adultos. Já a ressonância magnética cardíaca é uma possibilidade para avaliação das FACs
O cateterismo cardíaco era considerado o padrão ouro no diagnóstico de fístulas coronárias. Recentemente, com o advento da angiotomografia coronariana (AngioTC) , houve uma mudança. A angioTC de coronárias, além de não ser invasiva, também é capaz de detectar fístulas nas artérias coronárias a uma taxa mais elevada em comparação ao cateterismo cardíaco.
Qual é o tratamento para a fístula coronariana?
Os pacientes com fístulas pequenas e assintomáticas não precisam ser submetidos a fechamento, apenas é necessário acompanhamento clínico com ecocardiografia no período de 2 a 5 anos.
Indica-se o tratamento apenas em pacientes que demonstram as seguintes alterações:
- Shunt (desvio) hemodinamicamente significativo da esquerda para a direita
- Insuficiência cardíaca congestiva com sobrecarga de volume ventricular esquerdo ou disfunção ventricular esquerda
- Isquemia do miocárdio
Embora o reparo cirúrgico já tenha sido considerado um tratamento para fístulas coronarianas, recentemente o fechamento transcateter tornou-se o tratamento de escolha. Muitos dispositivos que incluem vários coils, plugues vasculares, oclusores e stents recobertos têm sido usados no fechamento transcateter de fístulas de artérias coronárias. Durante o processo de fechamento transcateter, o objetivo é embolizar a artéria na face mais distal da fístula. A lógica por trás disso é garantir que os tecidos irrigados pela artéria aberrante ainda sejam perfundidos e, além disso, diminuir o desvio de sangue através da fístula. Os pacientes devem utilizar terapia antiplaquetária e, em alguns casos, anticoagulantes, durante os primeiros seis meses após o tratamento intervencionista.
Pacientes com FAC submetidos a fechamento percutâneo ou cirúrgico têm bom prognóstico, podendo variar de acordo com as possíveis complicações relacionadas às técnicas, a gravidade do shunt e a morfologia da fístula.
Cardiologista – Curitiba
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Dr. Alexandre L. S . Avellar Fonseca – Cardiologista