O que é hipercolesterolemia familiar?
A hipercolesterolemia familiar é uma doença hereditária caracterizada por concentrações elevadas do colesterol LDL ( lipoproteína de baixa densidade). Como consequência, as pessoas com essa condição apresentam risco aumentado de doença arterial coronariana (DAC) precoce e maior chance de infarto agudo do miocárdio
Na hipercolesterolemia familiar, o nível de colesterol alto é elevado pois um defeito (mutação) em um gene muda a forma como o corpo processa o colesterol. Essa mutação impede o organismo de remover o colesterol LDL, o colesterol “ruim”, do sangue. Como resultado, existe um acúmulo progressivo de placas de colesterol nas artérias, provocando a obstrução e enrijecimento dessas, aumentando o risco de doenças cardíacas.
Essas mutações genéticas são hereditárias, isto é, transmitidas de pais para filhos. Para o desenvolvimento desta doença, as crianças precisam herdar uma cópia alterada do gene de um dos pais. Em casos raros, a criança pode herdar uma cópia afetada de ambos os pais, o que pode levar a uma forma mais grave da hipercolesterolemia.
Hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe)
A hipercolesterolemia familiar na infância e adolescência raramente apresentam sinais ou sintomas relacionados à DAC, e a maioria não desenvolve xantomas tendinosos ou arcos corneanos. O único achado é o LDL-c elevado. No entanto, um dos pais apresentará hipercolesterolemia grave e provavelmente também terá história pessoal ou familiar para doença arterial coronariana (DAC) prematura.
O diagnóstico de HFHe é baseado nos valores de LDL-c e no histórico familiar de DAC precoce (< 55 anos para homens e < 65 anos para mulheres)
Quais são as características da HF heterozigótica observadas nos adultos?
- História de hipercolesterolemia grave desde a infância
- Tendinite do tendão de aquiles recorrente
- Presença de sintomas consistentes com doença cardíaca isquêmica
- Presença de xantomas tendinosos (tendões de Aquiles, tendões extensores metacarpofalangeanas [MCP]) ocorrerão na terceira década de vida em mais de 60% dos pacientes, se não houver tratamento adequado previamente.
- Presença de xantelasma – conjunto de pequenas bolsas amareladas ligeiramente salientes, situadas nas pálpebras e constituídas por depósitos de colesterol
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico baseia-se principalmente no achado de elevações graves de LDLc na ausência de causas secundárias de hipercolesterolemia.
Na HFHe os níveis de LDLc comumente são maiores que 250 mg / dL. Em pacientes com menos de 20 anos, um nível de LDLc superior a 200 mg / dL é altamente sugestivo de HF heterozigótica ou, possivelmente, da síndrome de apoB-100 defeituosa familiar. Já em adultos, níveis de LDLc superiores a 290-300 mg / dL sugerem HF heterozigótica.
A American Heart Association utiliza os seguintes parâmetros para o diagnóstico clínico de HF: LDLc > 190 mg / dL (> 4.9 mmol / L) e um parente de primeiro grau com LDLc > 190 mg / dL ou com doença cardíaca coronária prematura (homens < 55 anos; mulheres <60 anos )
Estratificação de risco
Apesar dos pacientes com HF serem considerados de alto risco, a chance de ocorrência de eventos cardiovasculares é variável. A pesquisa de aterosclerose nos pacientes assintomáticos deve ser considerada. Os exames utilizados para estratificação são: teste ergométrico, ecocardiograma (para avaliação da valva aórtica), escore de cálcio, Doppler de carótidas e angio-TC de coronárias
Como é realizado o tratamento na HFHe?
Modificação do estilo de vida, incluindo dieta , controle do peso e prática de exercícios aeróbicos, está indicado para todos os casos. Segue abaixo algumas dessas orientações:
- Reduzir a quantidade de gordura saturada e gordura trans
- Aumentar a ingesta de fibra solúvel (Ex: aveia, ervilha, feijão, maçã, frutas cítricas e cenoura)
- Aumentar a atividade física.
- Realizar controle do peso corporal
Estatinas
As estatinas são as drogas indicadas para o tratamento inicial da hipercolesterolemia familiar. Elas bloqueiam uma substância que o fígado precisa para produzir colesterol. Isso faz com que o fígado remova o colesterol do sangue.
As estatinas de alta potência, como a atorvastatina (40 a 80 mg) e a rosuvastatina (20 a 40 mg), são a opção de escolha para se obter redução adequada. Em pacientes com efeitos colaterais a doses elevadas de estatinas, deve-se considerar reduzir a dose de estatina em combinação com outros hipolipemiantes, como ezetimiba, niacina ou colestiramina. Outra opção seria trocar para outra estatina.
Inibidores da absorção de colesterol (Ezetimiba)
A droga ezetimiba ajuda a reduzir o colesterol no sangue através da redução da absorção do colesterol na dieta. Geralmente essa medicação é utilizada em associação com a estatina para potencializar a redução do colesterol.
Resinas de troca aniônica
Os medicamentos colestiramina, colesevelam e colestipol são resinas de troca pois reduzem o colesterol indiretamente pela ligação aos ácidos biliares. Isso faz com que seu fígado use excesso de colesterol para produzir mais ácidos biliares, o que reduz o nível de colesterol no sangue. São medicamentos utilizados em associação às estatinas
Inibidores de PCSK-9
Os inibidores de PCSK-9, medicação recentemente disponível no mercado, podem ser utilizados em casos refratários. Esse medicamento ajuda o fígado a absorver mais colesterol LDL – o que reduz a quantidade de colesterol circulando no sangue. Geralmente utiliza-se em combinação com outros agentes hipolipemiantes, ou isoladamente nos intolerantes às estatinas, quando não forem atingidas as metas preconizadas para o risco cardiovascular.
Em resumo:
A meta para o tratamento é atingir um LDL-C menor que 70 mg / dL. Em pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares a meta é mais agressiva com alvo de LDL menor que 55 mg / dL. O tratamento inicia-se com estatina em doses altas, e em caso de não atingir o alvo do LDL adiciona-se Ezetimiba e posteriormente PCSK9.
Hipercolesterolemia familiar monozigótica (HFHo)
Historicamente, a prevalência da HFHo é muito rara, estimada em 1/1 milhão na população ao redor do mundo. Atualmente, são registradas prevalências maiores do que as inferidas em uma população geral, que variam de 1 em 160 mil a 300 mil.
A hipercolesterolemia familiar monozigótica é caracterizada por níveis muito elevados de LDL-c e aterosclerose presente na primeira infância. Esta aterosclerose precoce pode envolver arco aórtico, região supra-aórtica, válvula aórtica e óstio de coronárias. Isto resulta em pacientes com angina pectoris, infarto do miocárdio e morte súbita antes dos 30 anos de idade.
Como é feito o diagnóstico clínico?
Critérios para o diagnóstico clínico de HF homozigótica incluem:
- LDL-c não tratado> 500 mg / dL ou LDL-c tratado ≥300 mg / dL, e:
- Xantoma cutâneo ou tendíneo antes dos 10 anos de idade, OU
- Níveis elevados de LDL-c consistentes com HF heterozigótica em ambos os pais
É importante notar, entretanto, que os níveis de LDL-c não tratados <500 não excluem a HF homozigótica, particularmente em crianças pequenas.
Estratificação do risco
Além do perfil lipídico, deve ser realizada a determinação das concentrações de Lipoproteína(a), que, quando elevada, pode indicar maior risco cardiovascular.O exame inicial deve ser o ecocardiograma transtorácico, que deve ser repetido anualmente para monitoramento das lesões calcificadas valvares e das alterações de motilidade da parede do ventrículo esquerdo. A angio-TC de coronárias pode ser realizada a cada 5 anos, ou de acordo com a demanda do paciente. A aorta torácica pode ser avaliada por ressonância magnética ou eco transesofágico, no caso da aorta proximal. A aorta abdominal pode ser avaliada em seu diâmetro por ultrassonografia abdominal ou ressonância magnética. A avaliação funcional de insuficiência coronária é feita por teste ergométrico, medicina nuclear ou ecocardiografia de estresse, dependendo da idade.
Como é feito o tratamento da hipercolesterolemia familiar monozigótica?
Mudanças no estilo de vida está recomendado para todos os pacientes. As orientações são as mesmas para a hipercolesterolemia familiar heterozigótica
A terapia farmacológica é a base para o tratamento da HFHo. As estatinas são os medicamentos de primeira escolha, reduzindo os valores de LDL-c entre 10 a 25%.
Além de uma alta dose de estatina (atorvastatina 80 mg ao dia ou rosuvastatina 40 mg ao dia), a maioria dos pacientes homozigotos necessitará de terapias adicionais, como a ezetimiba, um inibidor da PCSK9 ou, potencialmente, uma aférese do LDL-c.
Em resumo:
A abordagem na hipercolesterolemia familiar homozigótica é mais agressiva em comparação a heterozigótica. A redução intensiva do LDL-C, cujo objetivo é um valor mínimo de <150 mg / dL, geralmente necessitará da associação das estatinas, ezetimiba e inibidor da PCSK9.
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