O que é trombo de ventrículo esquerdo?
O trombo de ventrículo esquerdo (TVE) é a
presença de um coágulo de sangue (trombo) no ventrículo esquerdo do coração.
Ele pode ser encontrado tanto nas
cardiomiopatias
isquêmicas e não isquêmicas. E algumas características estão relacionadas com
o aumento na formação de trombos. São elas: presença de redução do movimento
da parede do ventrículo, lesão do músculo cardíaco e aumento da coagulação ou
estase do fluxo sanguíneo.
Dados epidemiológicos recentes sugerem que a incidência de trombo de
ventrículo esquerdo pode estar em torno de 15% em pacientes com infarto agudo
do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST). Nos casos de infarto agudo
do miocárdio (IAM) anterior a incidência pode atingir até 25%.
A presença de TVE apresenta um risco aumentado de tromboembolismo sistêmico,
incluindo acidente vascular cerebral em cerca de 10–15% dos pacientes na
ausência de anticoagulação. Em pacientes com TVE após infarto agudo do
miocárdio, a maioria dos eventos tromboembólicos ocorre nos primeiros 4 meses.
A partir de 3 a 6 meses, a maioria dos trombos não é mais visível.
Qual é o melhor exame para o diagnóstico de trombo de ventrículo
esquerdo?
Geralmente, os TVE são diagnosticados incidentalmente por ecocardiografia após
um IAM, enquanto alguns são diagnosticados em investigação de causa embólica
no acidente vascular cerebral ou outra complicação tromboembólica.
A ecocardiografia transtorácica (ETT) é normalmente o exame de imagem inicial
para a detecção de trombo de VE e deve ser realizada dentro de 24 horas após a
admissão em pacientes com alto risco de trombo de VE apical (por exemplo,
aqueles com IAM extenso ou em parede anterior ou aqueles que recebem
reperfusão tardia). A vantagem da ecocardiografia consiste em sua fácil
disponibilidade além de ser segura e barata. A desvantagem é o fato de ser
operador-dependente.
Se o ápice do ventrículo esquerdo é mal visualizado e/ou anormalidades de
movimento da parede anterior ou apical estão presentes, a ETT com
contraste ou ressonância magnética cardíaca deve ser considerada. A
ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser considerada o padrão ouro de
diagnóstico de TVE.
Uma abordagem prática para melhorar a sensibilidade diagnóstica do TVE é a
seguinte: ecocardiografia transtorácica deve ser realizada em todos os
pacientes com IAM . O ETT com contraste deve ser usado em todos os
pacientes com janelas de ultrassom deficientes e em pacientes com anormalidade
de movimento da parede apical. A RMC deve ser realizada onde o ETT com
contraste não for diagnóstico. Uma abordagem alternativa é realizar a RMC com
contraste em todos os pacientes com movimento reduzido da parede apical no eco
sem contraste. Isso é 100% sensível para detecção de TVE após IAM e evita RMC
desnecessária.
Quando o tratamento indicado para o trombo de ventrículo esquerdo?
Em pacientes com trombo de ventrículo esquerdo diagnosticado, a anticoagulação
oral deve ser iniciada imediatamente. Apesar de não haver evidências
robustas para o tempo de tratamento, aconselha-se a anticoagulação oral
por até 6 meses, guiada por ecocardiografia e considerando o risco de
sangramento e a necessidade de terapia antiplaquetária concomitante.
Em um outro cenário, a anticoagulação oral pode ser considerada em
pacientes com IAMCST com acinesia apical anterior ou discinesia para prevenir
a formação de trombo VE. Da mesma forma, é aconselhável a anticoagulação
oral por 3 meses em pacientes com história de IAMCST anterior agudo e AVC
isquêmico ou ataque isquêmico transitório que têm acinesia apical anterior ou
discinesia.
Qual anticoagulante usar?
A terapia anticoagulante é usada para reduzir as complicações embólicas do
TVE. Enquanto se realiza o tratamento, a melhora da função cardíaca e os
mecanismos fibrinolíticos inatos ajudam a resolver o trombo. Antagonistas da
vitamina K, como a varfarina, foram usados e sua eficácia e segurança foram
avaliadas em estudos não randomizados. O INR alvo para a terapia com varfarina
é 2,5, mantendo uma faixa entre 2 e 3,0.
Os dados sobre o uso de anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K,
os DOACs, para tratar TVE são mais limitados. No entanto, como já é
comprovado, os DOACs são medicações de primeira linha contra eventos
tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular (FA). Isso se
deve à sua maior segurança, eficácia clínica e farmacocinética mais previsível
em comparação com antagonistas da vitamina K. Desta forma, infere-se que
o DOAC pode ter a mesma eficácia na redução do risco de tromboembolismo
por trombo em VE. Não houve estudos prospectivos comparando o uso de
DOAC com VKA para trombo de VE, e as diretrizes internacionais não fazem
recomendações específicas sobre o tipo ideal de anticoagulante.
O momento ideal e o tipo de anticoagulação para trombo de VE, bem como o papel
da triagem para pacientes de alto risco, devem ser testados em estudos
prospectivos randomizados.
Qual é o tratamento ideal para TVE persistente ou recorrente?
Se o TVE voltar após a resolução, a anticoagulação de longo prazo pode ser
indicada. A taxa de recorrência após 6 meses de anticoagulação é de cerca de
18,5% . O tratamento de TVE persistente apesar da anticoagulação é,
entretanto, incerto. Alguns trombos ventriculares se organizam e podem nunca
se resolver. NA ecocardiografia, parecem planos, imóveis e podem até estar
calcificados. No entanto, muitas vezes é difícil distinguir entre um trombo
antigo organizado e um novo trombo. Muitos especialistas sugerem que, se o
trombo for antigo e organizado, a anticoagulação pode ser interrompida, pois a
endotelização do trombo reduz seu potencial embólico.
As características CMR permitem a distinção entre trombo agudo e mais antigo.
Além disso, a presença de um trombo imóvel sem elementos protuberantes
também sugere baixo potencial embólico.
Concluindo, mesmo que a terapia cardiovascular tenha feito grandes avanços nos
últimos anos, a TVE ainda permanece um desafio clínico. O diagnóstico
precoce e uma terapia antitrombótica ideal são de fundamental
importância na redução de complicações potencialmente fatais.
Cardiologia – Curitiba
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Dr. Alexandre L. S . Avellar Fonseca – Cardiologista