Trombo de ventriculo esquerdo

Trombo de ventrículo esquerdo – diagnóstico e tratamento

Introdução

O trombo de ventrículo esquerdo (TVE) é encontrado tanto nas cardiomiopatias isquêmicas e não isquêmicas. E algumas características estão relacionadas com o aumento na formação de trombos. São elas: presença de redução do movimento da parede do ventrículo, lesão do músculo cardíaco e aumento da coagulação ou estase do fluxo sanguíneo.

Dados epidemiológicos recentes sugerem que a incidência de trombo de ventrículo esquerdo pode estar em torno de 15% em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST). Nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) anterior a incidência pode atingir até 25%.

A presença de TVE apresenta um risco aumentado de tromboembolismo sistêmico, incluindo acidente vascular cerebral em cerca de 10–15% dos pacientes na ausência de anticoagulação.  Em pacientes com TVE após infarto agudo do miocárdio, a maioria dos eventos tromboembólicos ocorre nos primeiros 4 meses. A partir de 3 a 6 meses, a maioria dos trombos não é mais visível.

Qual é o melhor exame para o diagnóstico de trombo de ventrículo esquerdo?

Geralmente, os TVE são diagnosticados incidentalmente por ecocardiografia após um IAM, enquanto alguns são diagnosticados em investigação de causa embólica no acidente vascular cerebral ou outra complicação tromboembólica. 

A ecocardiografia transtorácica (ETT) é normalmente o exame de imagem inicial para a detecção de trombo de VE e deve ser realizada dentro de 24 horas após a admissão em pacientes com alto risco de trombo de VE apical (por exemplo, aqueles com IAM extenso ou em parede anterior ou aqueles que recebem reperfusão tardia). A vantagem da ecocardiografia  consiste em sua fácil disponibilidade além de ser segura e barata. A desvantagem é o fato de ser operador-dependente.  

Se o ápice do ventrículo esquerdo é mal visualizado e/ou anormalidades de movimento da parede anterior ou apical estão presentes,  a ETT com contraste ou ressonância magnética cardíaca deve ser considerada. A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser considerada o padrão ouro de diagnóstico de TVE.

Uma abordagem prática para melhorar a sensibilidade diagnóstica do TVE é a seguinte: ecocardiografia transtorácica deve ser realizada em todos os pacientes com IAM . O ETT com contraste  deve ser usado em todos os pacientes com janelas de ultrassom deficientes e em pacientes com anormalidade de movimento da parede apical. A RMC deve ser realizada onde o ETT com contraste não for diagnóstico. Uma abordagem alternativa é realizar a RMC com contraste em todos os pacientes com movimento reduzido da parede apical no eco sem contraste. Isso é 100% sensível para detecção de TVE após IAM e evita RMC desnecessária.

Quando o tratamento indicado para o trombo de ventrículo esquerdo?

Em pacientes com trombo de ventrículo esquerdo diagnosticado, a anticoagulação oral deve ser iniciada imediatamente.  Apesar de não haver evidências robustas para o tempo de tratamento, aconselha-se a anticoagulação oral  por até 6 meses, guiada por ecocardiografia e considerando o risco de sangramento e a necessidade de terapia antiplaquetária concomitante.

Em um outro cenário,  a anticoagulação oral pode ser considerada em pacientes com IAMCST com acinesia apical anterior ou discinesia para prevenir a formação de trombo VE. Da mesma forma, é aconselhável  a anticoagulação oral por 3 meses em pacientes com história de IAMCST anterior agudo e AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório que têm acinesia apical anterior ou discinesia.

Qual anticoagulante usar?

A terapia anticoagulante é usada para reduzir as complicações embólicas do TVE. Enquanto se realiza o tratamento, a melhora da função cardíaca e os mecanismos fibrinolíticos inatos ajudam a resolver o trombo. Antagonistas da vitamina K, como a varfarina, foram usados e sua eficácia e segurança foram avaliadas em estudos não randomizados. O INR alvo para a terapia com varfarina é 2,5, mantendo uma faixa entre 2 e 3,0.

Os dados sobre o uso de anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K, os DOACs, para tratar TVE são mais limitados. No entanto, como já é comprovado, os DOACs são medicações de primeira linha contra eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial não valvular (FA). Isso se deve à sua maior segurança, eficácia clínica e farmacocinética mais previsível em comparação com  antagonistas da vitamina K. Desta forma, infere-se que o DOAC pode ter a mesma eficácia na redução do risco de tromboembolismo por  trombo em VE. Não houve estudos prospectivos comparando o uso de DOAC com VKA para trombo de VE, e as diretrizes internacionais não fazem recomendações específicas sobre o tipo ideal de anticoagulante.

O momento ideal e o tipo de anticoagulação para trombo de VE, bem como o papel da triagem para pacientes de alto risco, devem ser testados em estudos prospectivos randomizados.

Qual é o tratamento ideal para TVE persistente ou recorrente?

Se o TVE voltar após a resolução, a anticoagulação de longo prazo pode ser indicada. A taxa de recorrência após 6 meses de anticoagulação é de cerca de 18,5% .  O tratamento de TVE persistente apesar da anticoagulação é, entretanto, incerto. Alguns trombos ventriculares se organizam e podem nunca se resolver. NA ecocardiografia, parecem planos, imóveis e podem até estar calcificados. No entanto, muitas vezes é difícil distinguir entre um trombo antigo organizado e um novo trombo. Muitos especialistas sugerem que, se o trombo for antigo e organizado, a anticoagulação pode ser interrompida, pois a endotelização do trombo reduz seu potencial embólico.

As características CMR permitem a distinção entre trombo agudo e mais antigo. Além disso,  a presença de um trombo imóvel sem elementos protuberantes também sugere baixo potencial embólico.

Concluindo, mesmo que a terapia cardiovascular tenha feito grandes avanços nos últimos anos, a TVE  ainda permanece um desafio clínico. O diagnóstico precoce  e uma terapia antitrombótica ideal são de fundamental importância na redução de complicações potencialmente fatais.