miocardite-sintomas-causas-tratamento-curitiba-loyola-e-avellar-clinica-medica

Miocardite – Sintomas, diagnóstico e tratamento

A miocardite é uma doença caracterizada pela inflamação do músculo cardíaco (miocárdio). Pode ser de caráter agudo, subagudo ou crônico, e pode haver envolvimento focal ou difuso do miocárdio. A  miocardite pode ser desencadeado por diversas causas, muitas das quais são infecciosas. Nos países desenvolvidos, a infecção viral é a causa mais frequente de miocardite. Em muitos países em desenvolvimento, como o Brasil,  a doença reumática, a doença de Chagas e os distúrbios associados ao HIV  são causas importantes de miocardite.

Quais as causas da miocardite?

A miocardite pode ser causada por uma ampla variedade de organismos infecciosos, doenças autoimunes e agentes exógenos. No entanto, frequentemente o agente causal não é identificado. Nestes casos classifica-se como miocardite idiopática.

Entre as etiologias infecciosas, os vírus são os patógenos mais comumente identificados, mas bactérias, fungos, protozoários e helmintos também têm sido implicados. 

Seguem abaixo alguns exemplos:

Infecciosa:

Vírus – Diversos vírus são associados à miocardite. Dentre eles encontramos os vírus que causam o resfriado comum (adenovírus); hepatite B e C; parvovírus e vírus herpes simples.Infecções gastrointestinais (enterovírus), mononucleose (vírus Epstein-Barr) e rubéola também podem causar miocardite

Bactérias – Numerosas bactérias podem causar miocardite, incluindo estafilococos, estreptococos, a bactéria causadora da difteria e a bactéria transmitida por carrapatos, responsável pela doença de Lyme.

Parasitas – Entre eles estão parasitas como o Trypanosoma cruzi que causa a condição clínica chamada Doença de Chagas. Esta doença é muito prevalente na América Central e do Sul.

Fungos – Infecções fúngicas, como candida; aspergillus e histoplasma, às vezes podem causar miocardite, particularmente em pessoas com sistema imunológico comprometido.

Não-infecciosa

Medicamentos ou drogas ilegais – Neste grupo incluem drogas usadas para tratar o câncer ; antibióticos, alguns anticonvulsivantes e anti-hipertensivos. Além disso, algumas substâncias ilegais, como a cocaína, podem causar miocardite.

Produtos químicos ou radiação – A exposição a certas substâncias químicas, como o monóxido de carbono e a radiação, às vezes pode causar miocardite.

Doenças autoimunesEstes incluem doenças como lúpus, granulomatose de Wegener, arterite de células gigantes, arterite de Takayasu e doença celíaca.

Miocardite de células gigantes – A miocardite de células gigantes idiopática é um tipo de miocardite autoimune, rara, grave, freqüentemente fatal, que pode responder à terapia imunossupressora.  

Miocardite por hipersensibilidade – A miocardite por hipersensibilidade é uma reação autoimune no coração que está frequentemente relacionada a um medicamento iniciado recentemente. Além disso, é geralmente caracterizada por erupções cutâneas agudas, febre e eosinofilia periférica. Em alguns pacientes, a evolução pode ser grave, evoluindo para  IC rapidamente progressiva ou morte súbita.

Inúmeras drogas foram implicadas nesta síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas, incluindo metildopa, hidroclorotiazida, furosemida, ampicilina, tetraciclina, azitromicina, aminofilina, fenitoína, benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos.  

Cardiomiopatia Hipertrófica Os achados histológicos compatíveis com miocardite podem ocorrer em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e têm sido associados à rápida deterioração do desempenho sistólico do VE.

Cardiomiopatia periparto – A etiologia desta doença permanece incerta, mas uma série de possíveis causas foram propostas, incluindo miocardite, resposta imune anormal à gravidez, resposta inadequada ao estresse hemodinâmico da gravidez, citocinas ativadas pelo estresse e infecção viral.

Febre reumática –  Acredita-se que a miocardite reumática geralmente ocorra no contexto de pancardite ( acometimento do endocárdio, pericárdio e miocárdio). Embora “incomum” na ausência de dano valvar grave, pode contribuir para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca durante a febre reumática.

Quais os sinais e sintomas da Miocardite?

As manifestações clínicas  são bem variadas, desde casos assintomáticos até morte súbita. E não há sinal ou sintoma  específico para a sua caracterização. Na miocardite viral, por exemplo, os pacientes podem apresentar sintomas semelhantes à um quadro gripal recente (em 1-2 semanas). Alguns pacientes apresentam evidências de outros tipos de infecções (bacterianas, riquétsias, fúngicas ou parasitárias) ou apresentam erupção cutânea (e eosinofilia) após a administração de um novo medicamento ou vacina..

Os sinais e sintomas mais comuns da miocardite incluem: Dor no peito, cansaço/ fadiga, falta de ar, inchaço  progressivo de pés, tornozelos e pernas e arritmias.

Exames complementares

Na avaliação inicial geralmente é realizado exames laboratoriais, eletrocardiograma, biomarcadores cardíacos e radiografia de tórax. 

Exames laboratoriais 

Hemograma completo –  Avaliar leucocitose e/ou eosinofilia

Prova de atividade inflamatória – PCR e/ou VHS

Enzimas cardíacas – troponinas cardíaca elevadas são um indicador de necrose miocárdica

Rastreio reumatológico – para descartar doenças inflamatórias sistémicas em casos específicos

Títulos de anticorpos virais séricos – A dosagem de anticorpos raramente é indicada no diagnóstico de miocardite viral ou de quaisquer cardiomiopatias dilatadas, devido à sua baixa especificidade e ao retardo na elevação dos títulos virais, o que não teria impacto nas decisões terapêuticas.

ECG (Eletrocardiograma)

O eletrocardiograma em pacientes com miocardite pode ser normal ou apresentar alterações inespecíficas. Os achados podem incluir anormalidades do segmento ST, arritmias atriais ou ventriculares e bradiarritmias

O eletrocardiograma (ECG) em alguns pacientes com miocardite é semelhante ao padrão eletrocardiográfico de pericardite aguda isolada (sugestiva de miopericardite) ou infarto agudo do miocárdio (IM)

Radiografia de tórax 

O tamanho do coração na radiografia de tórax varia de normal a aumentado com ou sem congestão vascular pulmonar e derrames pleurais.

BNP ou proBNP

Deve ser medido se houver suspeita de insuficiência cardíaca. 

Ecocardiografia Transtorácica 

A ecocardiografia é realizada para excluir outras causas de insuficiência cardíaca e para avaliar o grau de disfunção cardíaca (geralmente hipocinesia difusa e disfunção diastólica). O ecocardiograma também pode detectar envolvimento pericárdico coexistente, trombos intracardíacos silenciosos  e regurgitação mitral ou tricúspide funcional.

Ressonância Magnética Cardíaca (RMC)

 A ressonância magnética cardiovascular  permite a detecção de várias características da miocardite. Dentre essas alterações pode ser detectado hiperemia e edema inflamatórios, necrose,  alterações no tamanho e geometria ventricular, anormalidades de movimento de parede regional e global e identificação de derrame pericárdico associado.

Como é realizado o diagnóstico da Miocardite?

 A apresentação clínica da miocardite é altamente variável e pode mimetizar outros distúrbios cardíacos não inflamatórios. Portanto, um alto nível de suspeita clínica é necessário. Deve-se suspeitar de miocardite em pacientes com ou sem sinais e sintomas cardíacos , que apresentam elevação dos biomarcadores cardíacos, alterações eletrocardiográficas ou anormalidades da função cardíaca (ecocardiograma ou ressonância cardíaca), particularmente se os achados clínicos forem novos e inexplicáveis.

Uma combinação de apresentação clínica e achados diagnósticos não invasivos, incluindo anormalidades típicas da RMC, sugere o diagnóstico de miocardite. Um diagnóstico definitivo de miocardite baseia-se na biópsia endomiocárdica (EMB), incluindo histologia (critérios de Dallas), assim como nas colorações imuno-histoquímicas e na detecção de genomas virais por técnicas moleculares, principalmente reação em cadeia da polimerase (PCR).

Quando a biópsia endomiocárdica deve ser realizada? 

Uma vez excluídas outras causas de insuficiência cardíaca (como cardiopatia isquêmica, lesões valvares críticas e cardiomiopatias restritivas e hipertróficas), a necessidade de uma biópsia deve ser baseada na probabilidade de que os resultados mudem o manejo . Isso dependerá do curso do tempo, da gravidade e das características da apresentação .  A biópsia é recomendado para pacientes com insuficiência cardíaca fulminante (nova insuficiência cardíaca de menos de duas semanas associada a comprometimento hemodinâmico) ou nova insuficiência cardíaca de duas semanas a três meses associada à dilatação do  ventrículo esquerdo e presença de novas arritmias ventriculares, em segundo ou bloqueio AV de terceiro grau, ou falha em responder ao tratamento usual dentro de uma a duas semanas.

Qual tratamento deve ser realizado na Miocardite?

Como muitos casos de miocardite não são clinicamente óbvios, um alto grau de suspeita é necessário para identificar a miocardite aguda. Felizmente, a maioria dos pacientes apresenta sintomas leves e se recuperam com tratamento de suporte simples em regime ambulatorial. 

Em alguns casos, é necessário internamento hospitalar para um tratamento mais adequado. Nesses casos, a terapia de suporte inclui o uso de diuréticos endovenosos, nitroglicerina / nitroprussiato e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Drogas inotrópicas (por exemplo, dobutamina, milrinona) podem ser necessárias para descompensação grave, embora sejam altamente arritmogênicas. Em geral, as drogas simpaticomiméticas devem ser evitadas, pois aumentam a extensão da necrose miocárdica e a mortalidade. Os betabloqueadores devem ser evitados na fase de descompensação aguda da doença.

O tratamento de longo prazo segue o mesmo regime médico, incluindo inibidores da ECA, betabloqueadores e antagonistas do receptor de aldosterona. 

. Além disso, pacientes com miocardite devem evitar antiinflamatórios não esteroidais, consumo excessivo de álcool e exercícios intensos.

A medicação imunossupressora não demonstrou alterar a história natural da miocardite infecciosa. Essa medicação fica reservada para casos específicos, como miocardite de células gigantes, sarcoidose, miocardite eosinofílica não infecciosa e miocardite autorreativa no contexto de doença autoimune extracardíaca conhecida (por exemplo, miocardite lúpica).

Os pacientes que apresentam arritmias como bloqueio atrioventricular (tipo Mobitz II )ou bloqueio cardíaco completo requerem a colocação de um marca-passo temporário. Muito poucos pacientes precisam de um marcapasso permanente ou de um cardioversor-desfibrilador implantável automático (CDI)

Em casos extremos, suporte circulatório com um dispositivo de assistência ventricular ou suporte circulatório percutâneo (como TandemHeart ou Impella) pode ser indicado. 

Como deve ser o acompanhamento?

Pacientes com histórico de miocardite devem ser monitorados em intervalos de 1-3 meses inicialmente. A repetição da avaliação com ecocardiografia e/ou ressonância cardíaca pode ser útil para determinar a persistência da disfunção cardíaca.

Qualquer evidência de disfunção cardíaca residual ou remodelação deve ser tratada da mesma maneira que a insuficiência cardíaca crônica.

Durante o período de recuperação inicial, exercícios extenuantes devem ser evitados.