Sintomas, diagnóstico e tratamento de artrite reumatoide

Artrite reumatoide: o que é, quais os sintomas e como é o tratamento?

O que é artrite reumatoide?

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, autoimune, de causa desconhecida, que acomete principalmente as articulações. Sua característica principal é poliartrite simétrica (artrite de cinco ou mais articulações), aditiva, e persistente que acomete mãos e pés. Mas qualquer articulação sinovial do corpo pode ser acometida. Em casos mais graves, por exemplo, além das articulações, a doença pode comprometer outros órgãos como coração, pulmão, olhos e pele.

Sua prevalência é estimada em 0,5%-1% da população. As mulheres são duas a três vezes mais propensas a desenvolver a doença do que os homens. Qualquer faixa etária pode ser acometida pela artrite reumatoide, desde crianças até idosos. Apesar disso, a idade de maior incidência é entre 35 e 55 anos.  Quando ocorre antes dos 17 anos, ela é conhecida como Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) e apresenta uma padrão clínico, imunogênico e evolução diferentes.

Qual causa da artrite reumatoide e seus fatores de risco?

Apesar dos grandes avanços em pesquisas na reumatologia, a causa da artrite reumatoide ainda continua desconhecida. No entanto, sabe-se que existem muitos fatores que podem contribuir para o seu desenvolvimento como os ambientais, hormonais, imunológico, genéticos e infecciosos. Fatores socioeconômicos, psicológicos também podem influenciar no seu desenvolvimento ou na sua evolução.

Fatores genéticos

Os fatores genéticos são responsáveis por cerca de 50%  do risco de desenvolver artrite reumatoide. O antígeno leucocitário humano (HLA), antígeno que tem a função de reconhecer os “agentes” externos e internos, tem um papel muito importante. Os mais prevalentes são o HLA-D4 e HLA-DR1.

Fatores Infecciosos

Diversos agentes infecciosos foram apontados como potenciais causadores da artrite reumatoide como por exemplo, o vírus Epstein Barr, o vírus da Rubeola e os Micoplasmas. A associação da AR com doença periodontal, que pode estar associada a bactéria anaeróbica  Porphyronomas gingivalis, também tem sido descrita.

Fatores Hormonais

Como descrito acima, as mulheres são mais acometidas que os homens, possivelmente devido aos efeitos estimulantes do estrogênio sobre o sistema imunológico. Outras evidências  da influência hormonal na AR é a melhora que ocorre durante a gravidez, sua recorrência no período pós-parto inicial e sua incidência diminuída em mulheres que usam anticoncepcionais orais. Alguns estudos mostram que a hiperprolactinemia pode ser um fator de risco para AR.

Fatores Ambientais

O tabagismo é um forte fator de risco para o desenvolvimento da artrite reumatoide, particularmente em indivíduos suscetíveis geneticamente, e também é um fator de risco para se ter uma doença mais grave. Além disso, a exposição ocupacional à sílica e ao asbesto também podem aumentar o risco de desenvolvimento de AR.

Prognóstico

O curso natural da artrite reumatoide é caracterizado por inflamação persistente e progressiva com períodos de exacerbações e remissões. Se o diagnóstico e tratamento demorarem a ser realizados, isso pode levar a uma pior evolução do quadro e por conseguinte, não levar a remissão. Outros fatores são responsáveis para um prognóstivo desfavorável com maior dano articular e sequela:

  • Sexo feminino
  • Idade inferior a 30 anos
  • Diversas articulações acometidas
  • Manifestação extra articular
  • Fator reumatoide e anti-CCP com valores elevados
  • Presença do genótipo HLA-DRB1*04/04

Quais os sintomas da artrite reumatoide?

Como já descrito acima, a característica marcante da artrite reumatoide é a poliartrite simétrica, principalmente de mãos, punhos e pés. Outras articulações menos comuns também podem ser acometidas como atlantoaxial (cervical), acromioclavicular (ombros), temporomandibular (podendo causar DTM) e cricoaritenoide (laringe).

Os pacientes geralmente se queixam de dor e edema (inchaço) das articulações acometidas com dificuldade para realizar o movimento completo da articulação (por exemplo, fechar completamente as mãos, dobrar os punhos ou esticar os cotovelos e joelhos).

O início é gradual, simétrico (bilateral) e está associado à rigidez matinal (lentidão e dificuldade em mover as articulações ao acordar por mais de uma hora). Alguns pacientes podem abrir o quadro de AR com sintomas sistêmicos como mal estar, fraqueza, cansaço e febre, podendo levar a dúvidas diagnósticas.

Manifestações extra-articulares

Dificilmente os pacientes apresentarão sintomas extra-articulares antes da artrite, com exceção dos sintomas de cansaço, fadiga e mal estar. Diversos órgãos e sistemas podem ser comprometidos na artrite reumatoide como mostramos a seguir:

  • Cutâneo: nódulos subcutâneos (em cerca de 25% dos casos )
  • Cardíaco: derrame pericárdico (comum), pericardite, miocardite, vasculite coronarian, e doença valcular (raros)
  • Pulmonar: derrame pleural (comum), fibrose intersticial, nódulo pulmonar
  • Renal: geralmente secundário ao tratamento (Aines), amiloidose e doenças associadas como síndrome de Sjogren (acidose tubular)
  • Gastrointestinal: geralmente secundário ao tratamento e à síndrome de Felty
  • Vascular: vasculite pode correr em qualquer órgão principalmente na pele (raro)
  • Hematológico: anemia e aumento das plaquetas. Redução dos leucócitos na síndrome de Felty.
  • Neurológico: síndrome do túnel do carpo decorrente da compressão no punho.
  • Ocular: ceratoconjuntivite seca que geralmente é a manifestação inicial da síndrome de Sjogren. Episclerite, esclerite e uveíte também podem ocorrer

Como é feito o diagnóstico da artrite reumatoide?

O diagnóstico da artrite reumatoide é baseado na história clínica (sinais e sintomas descritos acima), em um exame físico bem feito, assim como nas alterações laboratoriais e radiológicas específicas.

Os exames laboratoriais para artrite reumatoide a serem solicitados devem incluir:

  • Velocidade de hemossedimentação (VHS): associado com atividade de doença e progressão radiológica
  • Proteína C reativa (PCR): semelhante ao VHS
  • Hemograma completo: a atividade de doença pode levar a anemia e aumento de plaquetas
  • Fator reumatoide (FR): presente em 60-80% dos pacientes, apesar de que pode estar presente em apenas 40% no primeiro ano de doença
  • Anticorpo anti-pepitídeo citrulinado cíclico (Anti-CCP): a presença desse anticorpo está associado a um pior prognóstico, assim como o FR
  • Fator antinuclear (FAN): presente em cerca de 40% dos pacientes com AR. (leia mais sobre este exame aqui)

Existem os critérios de classificação da artrite reumatoide que são os critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) de 1987 e os critérios do ACR/EULAR de 2010.

Qual o tratamento da artrite reumatoide?

De acordo com as diretrizes de tratamento da Sociedade Brasileira de Reumatologia, o tratamento do paciente com artrite reumatoide deve ter uma abordagem multidisciplinar sendo coordenada preferencialmente por um reumatologista.

Consiste não apenas na terapia medicamentosa, mas também na educação do paciente e de sua família, fisioterapia (inclui pilates , RPG), terapia ocupacional, apoio psicossocial e nutricional e abordagens cirúrgicas.

Medicamentos usados na artrite reumatoide

O tratamento medicamentoso da artrite reumatoide inclui medicamentos para alívio inicial dos sintomas que incluem os anti-inflamatorios não hormonais (por exemplo, naproxeno e ibuprofeno) e os corticosteróides (prednisona ou prednisolona), mas também incluem os medicamentos modificadores do curso de doença (MMCD). Estes evitam a progressão da doença e destruição articular e são divididos em:

  • Medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos convencionais (MMCDsc): são medicamentos sintéticos que devem ser utilizados inicialmente no tratamento da AR. São eles: Metotrexate (primeira escolha), Leflunomida, Sulfassalazina e Hidroxicloroquina.
  • Medicamentos biológicos (MMCDbio): existem oito opções atualmente para o tratamento da AR que devem ser utilizados na falha terapêutica de pelo menos dois dos sintéticos descritos acima. São eles: Adalimumabe, Certolizumabe, Etanercepte, Infliximabe, Golimumabe, Abatacepte, Rituximabe e Tocilizumabe.
  • Medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos alvo específico (MMCDsae): as novas recomendações incluem uma nova classe, os inibidores da JAK, que devem ser prescritos após falha dos medicamentos sintéticos convencionais ou dos biológicos. Até o momento existe liberado apenas o medicamento Tofacitinibe.

Morbidade e mortalidade

Uma pergunta comum no consultório reumatológico é se “artrite reumatoide mata?” Sabe-se que o risco de mortalidade em paciente com AR é 2,5 vezes maior que a população da mesma idade. Mas a causa principal não é a própria artrite.

A principal causa de mortalidade na AR é a doença cardiovascular, seguida por infecção, doença respiratória e neoplasias. Entre as causas cardiovasculares mais comuns estão o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca e o derrame pericárdico. Por isso, além do tratamento adequado da AR é muito importante ter um estilo de vida saudável com alimentação balanceada, atividade física regular e peso adequado.

Artrite reumatoide tem cura?

Apesar da artrite reumatoide ainda não possuir cura, nos últimos anos, um grande avanço no entendimento da doença proporcionou o desenvolvimento de novos medicamentos e a implementação de estratégias específicas de tratamento. Por conseguinte, possibilitou um melhor controle da doença, proporcionando maior qualidade de vida ao paciente.

Artrite reumatoide aposenta?

Um pergunta frequente no consultório do reumatologista é se a artrite reumatoide leva a aposentadoria? A doença em si não é sinônimo de aposentadoria, uma vez que muitos realizarão o tratamento e não apresentarão limitações ou sequelas, e por conseguinte, não terão o benefício. No entanto, os pacientes que estão em dia com suas obrigações tributárias junto ao INSS e que apresentam incapacidade para as atividades que realizam, serão sim beneficiados.

 

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Marcelo de Loyola e Silva Avellar Fonseca CRM-PR 24-812

Dr. Marcelo de Loyola e Silva Avellar Fonseca – Reumatologista