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Obesidade – A pandemia do século XXI

De: | Tags: | Comments: 0 | abril 23rd, 2017

A obesidade é uma doença metabólica crônica  que está aumentando em prevalência em adultos, adolescentes e crianças, sendo considerada atualmente uma epidemia global. A Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a obesidade como o maior problema crônico de saúde em adultos no mundo, e está se tornando gradativamente um problema mais sério do que a desnutrição.

Nos países desenvolvidos, as taxas de obesidade em 2013 eram de aproximadamente 18 e 20 por cento em homens e mulheres, respectivamente. No Brasil, a realidade não é diferente. Alguns levantamentos apontam que mais de 50% da população está acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e obesidade. Entre crianças,  a obesidade infatil estaria em torno de 15%.

Prevê-se ainda que 60% da população mundial, ou seja, 3,3 bilhões de pessoas, possam estar no sobrepeso (2,2 bilhões) ou obesos (1,1 bilhão) até 2030, se as tendências recentes continuarem.

A obesidade tem consequências importantes para a morbidade, incapacidade e qualidade de vida e acarreta um maior risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, osteoartrite e outros problemas de saúde. Por isso é importante a conscientização por parte da população sobre o panorama atual da obesidade e é fundamental a realização de políticas de sáude para prevenção e tratamento desde a infância.

 

Como deve ser feito o rastreamento?

Na prática clínica, todos os pacientes adultos devem ser rastreados quanto ao sobrepeso e à obesidade, medindo a altura, o peso e o índice de massa corporal (IMC) como parte do exame físico de rotina.  O IMC é calculado como o peso corporal medido (kg) dividido pela altura medida ao quadrado (m2). Em adultos (idade superior a 18 anos), a obesidade é definida por um IMC de 30 kg / m2 e excesso de peso (também designado por pré-obesidade ou sobrepeso) por um IMC entre 25 e 29,9 kg / m2. O IMC fornece uma melhor estimativa da gordura corporal total em comparação com o peso corporal sozinho.

– Classificação

As classificações recomendadas para o IMC adotadas pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) e Organização Mundial de Saúde (OMS) para caucasianos, hispânicos e indivíduos  negros são:

  • Peso abaixo do normal – <18,5 kg / m2
  • Peso normal – ≥18,5 a 24,9 kg / m2
  • Sobrepeso – ≥ 25,0 a 29,9 kg / m2
  • Obesidade – ≥30 kg / m2
  • Classe I – 30,0 a 34,9 kg / m2
  • Classe II – 35,0 a 39,9 kg / m2
  • Classe III – ≥40 kg / m2 (também referida como obesidade grave, extrema ou mórbida)

Os médicos devem estar cientes de que o IMC pode superestimar o grau de gordura em indivíduos com sobrepeso, mas muito musculosos (por exemplo, atletas profissionais ou fisiculturistas) e subestimá-los em pessoas idosas por causa da perda de massa muscular associada ao envelhecimento.

– Quando medir a circunferência Abdominal?

É aconselhável medir a circunferência abdominal (CA) naqueles indivíduos com IMC entre 25 e 35 kg / m2 para identificar aqueles com maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. Conforme observado, as medições da circunferência abdominal em pacientes com IMC ≥ 35 kg / m2 são desnecessárias, uma vez que não adicionam informações de risco adicionais. O consenso mais recente da Federação Internacional de Diabetes (IDF) definiu obesidade central (obesidade visceral), como CA≥ 94 cm em homens e ≥ 80 cm em mulheres não grávidas.

A obesidade abdominal (também denominada adiposidade central, visceral, andróide ou obesidade masculina) está associada a um maior risco de doenças cardiovasculares e metabólicas,  aumentando a incidência de diabetes, hipertensão, dislipidemia,  hipertensão arterial e doença hepática gordurosa não-alcoólica.

Quais são as causas da obesidade e como deve ser feito sua investigação?

A causa da obesidade é complexa e multifatorial. Interações complexas entre fatores biológicos (genética e epigenética), comportamentais, sociais e ambientais (incluindo o estresse crônico) estão envolvidas na regulação do balanço energético e dos depósitos de gordura . O rápido aumento da prevalência da obesidade nos últimos 30 anos é principalmente resultado de influências culturais e ambientais. Dieta com alta quantidade calórica, aumento da ingesta alimentar, baixa atividade física e adoção de um estilo de vida sedentário, bem como distúrbios alimentares são considerados fatores de risco importantes para o desenvolvimento da obesidade

– Causas secundárias

Existem causas secundárias que podem contribuir  para o aumento do peso corporal que devem ser investigadas, incluindo os distúrbios endócrinos (ex: hipotireoidismo,Cushing, síndrome do ovário policístico) ; medicamentos que afetam o peso corporal  como corticosteróides,  antidepressivos, antipsicóticos e insulina; fatores psicológicos – como a falta de sono,  ansiedade e depressão.

Por isso uma história abrangente ( história familiar, hábitos alimentares, frequência e natureza da atividade física, medicamentos, padrão alimentar e possível presença de um transtorno alimentar),  juntamente  com exame físico detalhado  e avaliação laboratorial relevantes para a obesidade (glicose em jejum, hemoglobina glicada [A1C]), hormônio estimulante da tireóide (TSH), enzimas hepáticas e perfil  lipídico) são fundamentais na avaliação inicial do paciente.

Como tratar a obesidade?

Pacientes devem entender que a obesidade é uma doença crônica e o manejo do controle  do peso tem  objetivos mais amplos  do que a  perda de peso em si, como por exemplo  redução do risco cardiovascular e melhora na qualidade de vida.  Benefícios clínicos significativos podem ser obtidos  mesmo com uma perda de peso modesta (5-10% do peso corporal inicial) e modificação do estilo de vida (melhora nutricional e aumentos modestos da atividade física)

O controle da obesidade não pode se concentrar apenas na redução do peso (e IMC). Deve se prestar mais atenção à circunferência abdominal e à melhoria da composição corporal que se foca na melhoria ou manutenção da massa livre de gordura e na diminuição da massa gorda.

Além do controle do peso deve se atentar para o manejo adequado das complicações da obesidade como dislipidemia,  hipertensão arterial, diabetes tipo 2, osteoartrite, apnéia do sono .

O tratamento inicial de sobrepeso e obesidade é a intervenção no estilo de vida, uma combinação de modificação comportamental, dieta e exercício físico . Esta combinação pode produzir perdas de peso de 5 a 10 por cento. Alguns pacientes eventualmente requerem a adição de terapia farmacológica ou cirurgia bariátrica.

Terapia Cognitiva Comportamental

A Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)  visa ajudar o paciente a modificar sua percepção e compreensão de pensamentos e crenças relativas à regulação do peso, obesidade e suas conseqüências. Ela também avalia e define diretamente comportamentos que exigem mudança para perda de peso bem sucedida e manutenção da perda de peso. O objetivo desta abordagem é ajudar os pacientes a fazer mudanças de longo prazo em seu comportamento alimentar, modificando e monitorando sua ingestão de alimentos (auto-monitoramento – registro dietético), aumentando sua atividade física, controlando estímulos e sugestões no ambiente que desencadeiam a ingestão ,  realizando técnicas que controlam o processo de comer, bem como técnicas cognitivas e de relaxamento. A atividade física e o auto-monitoramento são componentes particularmente importantes para o sucesso.

É aconselhável para pacientes com sobrepeso e obesos que estão tentando perder peso,  programas  que incluem estratégias de modificação de comportamento. É preferível um programa de alta intensidade (pelo menos 12 sessões em seis meses) com reforço freqüente.

Um dos principais determinantes da perda de peso parece ser o grau de adesão ao programa. Assim, a preferência do paciente é uma consideração importante ao recomendar qualquer programa de perda de peso comportamental. Alguns podem preferir a conveniência e menor custo de programas de internet, enquanto outros podem preferir o suporte fornecido por sessões individuais ou de grupo.

Nutrição e dieta

O consenso geral é que a ingestão excessiva de calorias de qualquer fonte, associada a um estilo de vida sedentário, provoca ganho de peso e obesidade. O objetivo da terapia dietética, portanto, é reduzir o número total de calorias consumidas. Um determinante principal da perda de peso parece ser o grau de adesão à dieta, independentemente da composição do macronutriente. Assim, sugerimos escolher uma dieta ou um plano alimentar com base nas preferências do paciente, o que pode melhorar a adesão em longo prazo. A dieta deve  evitar carboidratos refinados, carnes processadas e alimentos ricos em sódio e gorduras trans bem como o consumo de bebidas açucaradas e bebidas alcoólicas; moderar o consumo de carnes vermelhas, aves, ovos e leite ; e enfatizar a ingestão de frutas, nozes, leguminosas,  óleos vegetais, cereais integrais minimamente processados, legumes e iogurte.

Orientações Gerais:

– Diminuir a ingesta calórica de alimentos e bebidas

– Diminuir o tamanho das porções de alimentos

– Evite lanches entre as refeições

– Não pular o café da manhã e evitar comer durante a noite

– Gerir e reduzir episódios de perda de controle ou compulsão alimentar

O primeiro objetivo para qualquer indivíduo com excesso de peso é evitar ganho de peso adicional e manter o peso corporal estável (dentro de 5 quilos de seu nível atual). Além disso, é importante definir metas quando se discute um programa de perda de peso com um paciente. A maioria dos pacientes tem uma meta de perda de peso de 30 por cento ou mais abaixo do peso atual, o que é inviável.Uma meta de perda de peso inicial de 5 a 7 por cento do peso corporal é realista para a boa parte dos indivíduos.  Uma perda de peso de mais de 5 por cento pode reduzir os fatores de risco para doenças cardiovasculares, como dislipidemia, hipertensão e diabetes mellitus.

É importante para o indivíduo com excesso de peso entender que alcançar e manter a perda de peso é dificultada pela redução do gasto energético que é induzida pela perda de peso . A manutenção da perda de peso também é difícil devido às mudanças nos sinais hormonais periféricos que regulam o apetite. Os peptídeos gastrointestinais, como a grelina, que estimula o apetite, e o polipéptido inibitório gástrico, que podem promover o armazenamento de energia, aumentam após a perda de peso induzida pela dieta. Outros mediadores circulantes que inibem a ingestão (eg, leptina, peptídeo YY, colecistocinina, polipéptido pancreático) diminuem. Estas adaptações hormonais favorecendo ganho de peso persistem por pelo menos um ano após perda de peso induzida pela dieta.

Tipos de dieta

As dietas convencionais são definidas como aquelas com necessidades energéticas acima de 800 kcal / dia. Estas dietas se enquadram nos seguintes grupos:

  • Dietas balanceadas de baixa caloria / dietas controladas por porção
  • Dieta de baixo teor de gordura
  • Dietas com baixo teor de carboidratos
  • Dieta do Mediterrâneo

Dietas da moda (dietas envolvendo combinações incomuns de alimentos ou sequências de alimentação) são extremamente populares, mas apenas por um curto período de tempo. A maioria das dietas de moda não são sustentáveis em longo prazo.

É preferível escolher um padrão dietético de alimentos saudáveis, como por exemplo a dieta do Mediterrâneo, em vez de se concentrar em um nutriente específico. Esta abordagem permite uma maior flexibilidade e preferência pessoal na dieta e pode melhorar a adesão em longo prazo. Detalharemos os diferentes tipos de dieta em um próximo post.

Tratamento medicamentoso

A decisão de iniciar o tratamento medicamentoso em indivíduos com excesso de peso deve ser feita apenas após uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios. O primeiro passo é a avaliação do paciente, que deve incluir a determinação do índice de massa corpórea (IMC), a distribuição da gordura com base na circunferência abdominal e as investigações de doenças subjacentes como diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão, doenças cardíacas, apnéia e osteoartrite sintomático.

Iniciar um programa de estilo de vida abrangente é a primeira linha de abordagem. Se a perda de peso é insatisfatória, isto é, menos de 5 por cento abaixo da linha de base em três a seis meses, então a terapia farmacológica pode ser discutida com o paciente. Novas drogas  para obesidade geralmente irão fornecer  perdas de 5-10 %  do peso.  Este nível de perda de peso, apesar de ser modesto já é suficiente para redução do risco cardiovascular. Por isso é fundamental  conscientizar os pacientes de que eles também precisam instituir  e manter  mudanças de estilo de vida, em termos de dieta e atividade física, para obter o máximo benefício.

Aconselha-se a terapia farmacológica para àqueles pacientes com IMC> 30 kg / m2 ou IMC de 27 a 29,9 kg / m2 com comorbidades, que não conseguiram atingir metas de perda de peso através de dieta e exercício físico.

As opções farmacológicas para utilização no paciente com sobrepeso ou obesidade incluem: orlistat, sibutramina,   lorcaserina, liraglutida, topiramato de liberação prolongada combinada de fentermina, combinação bupropiona-naltrexona, fentermina, benzfetamina, fendimetrazina e dietilpropiona. Destas opções, estão  disponíveis no Brasil somente orlistat, sibutramina,   lorcaserina e liraglutida, sendo as duas últimas aprovadas pela Anvisa no ano de 2016.

Orlistat

É preferível orlistat (Xenixal) como terapia inicial por causa de sua eficácia e registro de segurança em longo prazo. Para pacientes com obesidade e dislipidemia e / ou diabetes, opta-se também pela medicação orlistat sobre outras opções farmacológicas . No entanto, efeitos colaterais gastrintestinais podem limitar o uso de orlistat para o tratamento da obesidade e os pacientes precisam ser aconselhados cuidadosamente sobre esses efeitos antes de iniciar este medicamento

Lorcaserina

A lorcaserina (Belviq), aprovado no anos passado pela Anvisa,  é uma opção alternativa com eficácia semelhante ao orlistat. Parece ter menos efeitos adversos do que o orlistat, embora os dados de segurança em longo prazo sejam limitados. Como orlistat, pode ser usado em pacientes obesos com diabetes, hipertensão e / ou dislipidemia. A lorcaserin deve ser descontinuado se os pacientes não perder 5 por cento do seu peso corporal em 12 semanas.

Liraglutida

Liraglutida (Saxenda; Victoza) é uma opção alternativa para pacientes com sobrepeso ou obesos com diabetes tipo 2. No entanto, efeitos colaterais gastrointestinais desagradáveis (náuseas, vômitos) e a necessidade de uma injeção diária podem limitar o uso desta droga em alguns pacientes.

Sibutramina

A sibutramina é uma opcão ainda disponível no Brasil, porém foi retirado do mercado nos Estados Unidos pelo FDA devido risco de eventos cardiovasculares.

 

Todas as medicações para tratamento da obesidade deve ser indicado com muita propriedade pelo médico especialista e o acompanhamento rigoroso é fundamental. Maiores detalhes sobre cada medicamento será realizado em um próximo post.

 

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Alexandre

 

Dr. Alexandre de Loyola e Silva Avellar Fonseca – Cardiologista

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