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Lombalgia: causas, diagnóstico e tratamento

De: | Tags: , , | Comments: 0 | abril 4th, 2017

Introdução

Estima-se que aproximadamente 85% dos adultos apresentam lombalgia ou dor lombar durante suas vidas.  Os episódios de lombalgia são autolimitados na grande maioria dos casos, durando menos de quatro semanas. Pacientes que persistem com dor lombar entre quatro a doze semanas apresentam um quadro subagudo e podem desenvolver dor crônica se durar mais de doze semanas.

Fatores de Risco

Os fatores de risco associados às queixas de dor nas costas são diversos. Inclui o tabagismo, obesidade, idade avançada, sexo feminino, sedentarismo, trabalho psicológico e fisicamente extenuante, baixa escolaridade, insatisfação no trabalho e fatores psicológicos como o transtorno de somatização e depressão

Causas

Apesar de existirem diversas causas de dor lombar, a grande maioria dos pacientes (> 85%) terá dor lombar não específica.  Isso significa que o paciente tem dor nas costas na ausência de uma condição subjacente específica que possa ser identificada com segurança. Muitos destes pacientes podem ter apenas dor musculoesquelética. A maioria dos pacientes com dor nas costas inespecífica melhora dentro de algumas semanas.

Entre os pacientes que apresentam dor lombar, menos de um por cento terá um diagnóstico etiológico grave como: síndrome da cauda equina, câncer metastático e infecção espinhal. Quase todos esses pacientes desenvolverão outros sintomas além da dor nas costas.

Menos de 10 por cento dos pacientes que se apresentam com dor lombar em um atendimento inicial terão etiologias menos graves, mas específicas, para a dor como:  fratura de vértebras,  radiculopatia (comprometimento da raiz do nervo espinhal) e estenose do canal vertebral.

Outras causas podem ser responsáveis por dor lombar como as espondiloartrites, osteoartrites, escoliose ou hiperlordose e etiologias fora da coluna como por exemplo nefrolitíase, herpes zoster, pancreatite e aneurisma de aorta abdominal.

Diagnóstico

A avaliação clínica da dor lombar inclui uma história clínica e um exame físico bem feitos para avaliar sinais ou sintomas que indicam necessidade de imagem imediata e posterior avaliação. Para a maioria dos pacientes com dor lombar aguda (<4 semanas), testes laboratoriais e de imagem não são necessários na avaliação inicial.

O uso precoce de exames de imagem em pacientes com dor lombar sem  a presença de outros sintomas está associado ao aumento de procedimentos invasivos sem evidência de resultados positivos.

Algumas diretrizes sugerem  as “bandeira vermelha”, que podem identificar pacientes em risco para uma causa mais perigosa de dor nas costas e representam uma indicação para avaliação por imagem. Estas incluem:

– Trauma

– Perda de peso

– Sintomas neurológicos

– Febre

– História de câncer

– Uso crônico de corticóide

Indicações de exames de imagem

Como descrito anteriormente, a maioria dos pacientes com dor lombar com menos de quatro semanas de duração não necessitam de exames de imagens.  Isso ocorre devido à utilidade limitada desses exames.

Evidências de artrose são frequentemente vistas nas imagens, mas há uma correlação ruim com os sintomas.  Hérnias de disco em ressonância magnética são observadas em grande parte dos adultos assintomáticos e estenose espinhal em até 1/5 dos adultos assintomáticos com mais de 60 anos.

Alguns achados na ressonância magnética são clinicamente insignificantes ou de significância incerta. Estes incluem: Fissuras anulares, nódulos de Schmorl e sinais de Modic.

Tratamento

O tratamento da lombalgia é dividido em terapia não medicamentosa e medicamentosa.

A orientação sobre lombalgia é uma etapa importante no tratamento. Por isso, o médico deve sempre tranquilizar o paciente informando que a dor lombar aguda ou subaguda na maioria dos casos tem um prognóstico favorável e é autolimitada, isto é, se resolve sozinha.

Outra recomendação importante ao paciente é de evitar o repouso absoluto. Sabe-se hoje que manter-se ativo é mais eficaz do que o descanso persistente em pacientes com dor lombar aguda e subaguda. Os pacientes devem ser sempre encorajados a retornar às atividades normais o mais breve possível.

A aplicação de calor local é uma opção não medicamentosa para alívio da dor a curto prazo e com boa eficácia.

O tratamento medicamentoso de primeira linha inclui os analgésicos como o acetominofeno (paracetamol) e anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)

Os opioides (ex. codeína, metadona e morfina) e tramadol são uma opção quando usados de forma criteriosa em pacientes com dor lombar aguda ou crônica que têm dor intensa e incapacitante que não é controlada (ou é improvável de ser controlada) com paracetamol e AINEs.

Novos Estudos

Recentemente, o American College of Physicians publicou as novas diretrizes para o tratamento não invasivo na dor lombar aguda, subaguda e crônica .

Essas novas diretrizes destacam a importância do tratamento conservador e das terapias não medicamentosas no tratamento de primeira linha. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser optados apenas se a tratamento não medicamentoso falhar. Essas diretrizes desestimulam o uso de opióides.

Entre as terapias não medicamentosas para dor lombar aguda incluem calor local, acupuntura, massagem, ou manipulação espinhal. Considerar AINEs ou relaxantes musculares na falha deste tratamento.

Para dor lombar crônica, a diretriz aconselha como medidas conservadoras os exercícios físicos, acupuntura, reabilitação multidisciplinar, tai chi chuan, ioga, exercício de controle motor, relaxamento progressivo, biofeedback eletromiográfico, terapia com laser de baixa intensidade, terapia cognitivo-comportamental, ou manipulação espinhal.

Já para a lombalgia crônica que não responde às terapias citadas acima, a diretriz considera os AINEs como tratamento inicial. Como segunda opção, considera o uso de tramadol ou duloxetina. O uso de opioides está indicado apenas em pacientes com falha nos tratamentos de primeira e segunda linha, apenas após avaliação sobre os potenciais riscos e benefícios.

Todas as informações acima não substituem a consulta médica com um especialista.

 

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Marcelo de Loyola e Silva Avellar Fonseca CRM-PR 24-812

 

Dr. Marcelo de Loyola e Silva Avellar Fonseca – Reumatologista

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